下颌管解剖特点在第三磨牙拔除中的应用

下颌管解剖特点在第三磨牙拔除中的应用

下颌管也称下牙槽神经管，内有下牙槽神经和同名血管，在口腔全科及颌面外科的各种治疗中均获得了相当的关注。治疗前了解下颌管的位置、走向、尺寸等解剖特征，对于避免下颌管内神经血管受损至关重要。本期将为大家解析下颌管的解剖要点在第三磨牙拔除中的临床应用，希望能为大家解答相关疑惑。

下颌管与第三磨牙的密切关系

第三磨牙牙根及牙冠（深部阻生时）与下颌管的关系密切，使得在拔牙过程中，下牙槽神经及血管损伤的风险很高。图1～图20展示了一些典型的下颌管与阻生第三磨牙的位置关系。在口腔外科权衡预防性拔除与保留第三磨牙时出现并发症的风险仍然是一个备受争议的话题。


图1  一例25岁女性下颌管与左下颌第三磨牙根部密切关系的曲面体层片


图2  矢状面CBCT图像显示第三磨牙牙根与下颌管重叠；MC为下颌管；M2为下颌第二磨牙；M3为下颌第三磨牙


图3  冠状位CBCT截面显示下颌管沿着第三磨牙的舌侧走行；MC为下颌管；M2为下颌第二磨牙；M3为下颌第三磨牙


图4  轴向CBCT图像（下面观）显示下颌管在第三磨牙牙根舌侧变窄；MC为下颌管


图5  冠状位CBCT图像证实下颌管在阻生第三磨牙颊舌根之间走行；MC为下颌管；M3为下颌第三磨牙


图6  一例23岁女性的右下颌矢状面CBCT图像显示阻生第三磨牙根部突入下颌管内；MC为下颌管；M2为下颌第二磨牙；M3为下颌第三磨牙


图7  拔除的第三磨牙展示了牙根间间隙（虚线圆），有下颌管的神经血管束穿过


图8  第三磨牙拔除后术中见空牙槽窝及暴露的神经血管束；M2为第二磨牙；M3al为第三磨牙空牙槽窝；NVB神经血管束


图9  一例46岁女性的曲面体层片显示下颌管与部分暴露的右下第三磨牙的密切关系


图10  矢状面CBCT图像显示下颌管突至第三磨牙根；MC为下颌管；M2为下颌第二磨牙；M3为下颌第三磨牙


图11  冠状位CBCT图像（颊舌向）清楚地显示下颌管完全包埋在第三磨牙的根部内；MC为下颌管；M3为下颌第三磨牙


图12  轴向CBCT视图显示下颌管在第三磨牙的颊根和舌根之间通过；MC为下颌管


图13  患者放弃了完全拔除第三磨牙，以避免下牙槽神经损伤造成的感觉障碍，手术后曲面体层片显示右下颌第三磨牙冠切除术后的情况


图14  矢状面CBCT显示釉牙骨质界处下颌管的走行，注意图像中的牙冠受到外吸收的影响；MC为下颌管


图15  冠状位CBCT图（颊舌向）显示下颌管沿第三磨牙颊面靠近釉牙骨质界处走行；MC为下颌管


图16  轴向CBCT显示下颌管与第三磨牙牙根关系密切；MC为下颌管


图17  冠状位CBCT（颊舌向）显示下颌管位于第三磨牙颊侧，接近釉牙骨质界水平；在第三磨牙冠颊侧也可见囊性放射性透影；CEJ为釉牙骨质界；MC为下颌管；M3为下颌第三磨牙


图18  左下磨牙区矢状面CBCT（近远中向）显示下颌管与磨牙后区牙槽嵴顶的接近程度（双箭头）；MC为下颌管；M3为下颌第三磨牙


图19  一例16岁男性的曲面体层片显示下颌管与左下颌第三磨牙的密切关系


图20  轴向CBCT显示下颌管在第三磨牙两根颊侧走行；MC为下颌管

提示第三磨牙和下颌管之间有密切解剖关系的影像学征象包括（Rood和Shehab，1990；Blaeser等，2003；Kim等，2012）：①牙根部穿过下颌管变暗；②根尖分叉代表着牙周膜与下颌管的关系密切；③牙根缩窄意味着牙根穿入或压迫下颌管；④牙根在下颌管周围弯曲或弯曲呈钩状；⑤根尖区域有下颌管的转向或弯曲；⑥下颌管狭窄；⑦下颌管的不透射线的白色（皮质）线中断或闭塞。见图21。


图21  下颌第三磨牙牙根与下颌管密切关系的影像学征象示意图（基于Kim等，2012）；a为根尖变暗；b为双根尖；c为根尖缩窄；d为牙根尖弯曲；e为下颌管弯曲；f为下颌管狭窄；g为下颌管上缘中断

Friedland等（2008）补充了另外两个影像学征象：①第三磨牙牙根与下颌管重叠；②第三磨牙牙根与下颌管上缘直接接触。

下牙槽神经损伤的危险因素

149例手术后下牙槽神经损伤患者中，以第三磨牙拔除为主要原因（63.1%）。其他原因包括种植手术（10.7%）、下颌阻滞麻醉（10.1%）、牙槽骨手术（7.4%）、根管治疗（6.7%）和不明原因（2.0%）（Hillerup等，2007）。
文献综述表明，第三磨牙拔除术后下牙槽神经损伤的风险在0.26%～8.4%（Leung和Cheung，2011），有以下重要的危险因素：年龄增长、牙齿未萌出、深部埋伏、特定的X线征象、术中下牙槽神经暴露和舌侧劈开技术。
在一项涉及了3236例接受下颌阻生第三磨牙拔除患者的大型前瞻性研究中，患者年龄（26～30岁）、第三磨牙水平阻生、影像学检查显示近下颌管以及由实习医师进行治疗是导致下牙槽神经损伤的重要危险因素（Jerjes等，2010）。
另一项包括3595例拔除4338颗下颌第三磨牙患者的研究发现，与下牙槽神经损伤风险相关的唯一重要因素是牙齿埋伏的深度（Cheung等，2010）。
Kim等（2012）的大样本量病例对照研究中，发现以下因素与下牙槽神经损伤显著相关：年龄较大、深度埋伏、根部变暗、牙根偏斜或变窄、牙根分叉以及下颌管变窄。
还有一项为期4年的研究，评估了6803例患者的11599颗下颌第三磨牙拔除的临床病例，暂时性和永久性下牙槽神经损伤的发生率分别为0.44%和0.24%；重要的危险因素包括年龄增长（≥25岁）、全身麻醉下手术和牙齿近中阻生的倾斜程度（Nguyen等，2014）。

下颌管损伤的影像预测

已有研究表明，曲面体层摄影不能提供足够可靠的图像来预测神经损伤（Hasegawa等，2013）。因此当曲面体层片显示下颌管和第三磨牙之间关系密切时，建议使用三维成像，如CT、锥形束CT（CBCT）（Friedland等，2008；Eyrich等，2011；Lübbers等，2011；Hasegawa等，2013）。
但也有相反结论，Ghaeminia等（2009）的前瞻性研究中发现，CBCT与曲面体层摄影相比在预测下牙槽神经损伤方面没有优势；然而作者强调CBCT很适合阐明牙齿和下颌管之间的三维关系。同样，Guerrero等（2014）报道CBCT在预测中度风险下颌阻生智齿术后并发症方面并不优于曲面体层摄影；然而，与曲面体层片相比，CBCT图像能够准确地确定第三磨牙的牙根数目和牙根形态。
Harada等（2013）在CBCT图像上评估了曲面体层片的影像学征象，包括皮质骨板变薄和第三磨牙牙根与下颌管紧密的解剖特征之间的相关性；结果发现，舌侧皮质骨板变薄在影像中表现为舌侧皮质骨板变暗，第三磨牙牙根与下颌管之间的距离变近可以通过舌侧皮质骨板变暗和下颌管白色（骨皮质）线的中段来预测。在类似的研究中，Shahidi等（2013）评估了经CBCT扫描验证的具有曲面体层特殊影像学征象的病例，以预测第三磨牙根与下颌管的接近程度；结果显示，皮质线的缺失［优势比（OR）为5.75］、牙根扩张（OR为5.28）和牙根变暗（OR为4.92）具有最高的相关性。最近的CT研究报道，下颌管无皮质层和“哑铃型”下颌管的病例在第三磨牙拔除过程中存在较高的下牙槽神经损伤风险（Ueda等，2012；Shiratori等，2013）。