脑洞方案 数字助力 | 种植牙“拦路”的隐形正畸拔牙病例

脑洞方案 数字助力 | 种植牙“拦路”的隐形正畸拔牙病例

编者按：尖牙是种植牙，还能通过正畸拔牙内收改善嘴突？来看看这个脑洞大开的“隐形矫治-种植-美学修复”融学科病例……

作者：李宇 袁泉 张旭 林柏均

四川大学华西口腔医院

概述

该病例中，患者早年通过种植牙修复了上颌尖牙，若干年后因“嘴突”寻求正畸治疗。常规正畸方案是拔除双尖牙、内收前牙，但不可移动的尖牙区种植体却成了难以逾越的障碍。拔除种植体似乎是正畸的唯一选择，但又会面临其他风险。在这看似“无解”的困境中，四川大学华西口腔医院的正畸团队和种植团队该如何“大开脑洞、巧妙破局”？

患者基本情况

患者女性，26岁。
 主诉   改善“嘴突”，希望采用隐形矫治。
 既往史   2年前曾安装1颗种植牙。
 面部检查   正面观：均面型，面下1/3左右略不对称，低位笑线，上下中线右偏约1.5 mm；侧面观：凸面型，上下唇前突，鼻唇角较小（图1）。


图1  治疗前的面像

 口内检查   双侧磨牙中性关系；覆𬌗、覆盖正常；22牙未见，23牙已代替22牙；“23”处为修复体（图2）。



图2  治疗前的口内像

 模型分析   上颌轻度拥挤，下颌前牙区散隙；Bolton指数：前牙比77%，全牙比90%（图3）。



图3  治疗前的牙列模型

 影像学检查   曲面体层片显示，22牙未见，23牙已代替22牙；“23”处为种植牙；髁突未见明显异常（图4）。
头颅侧位片显示，该患者为骨性Ⅰ类，高角，上切牙唇倾前突，下切牙前突，上下唇前突（图5）。
锥形束CT（CBCT）显示，“23”处种植体位置偏腭侧，21牙根短且弯曲，22牙先天缺失，23牙已代替22牙（图6）。



图4  治疗前的曲面体层片


图5  治疗前的头颅侧位片


图6  治疗前的CBCT

 问题列表   ①面部美学分析：双唇前突，鼻唇角偏小，低位笑线，面下1/3左右略不对称；②牙齿排列与咬合：上下中线右偏，上切牙唇倾前突，下切牙前突，21牙根短且弯曲，22先天缺失；③垂直向关系：高角；④牙体、牙周、牙槽外科问题：下前牙区牙槽骨薄，“23”处种植体，位置偏腭侧。
 诊断   ①安氏Ⅰ类；②骨性Ⅰ类；③高角型；④双牙弓前突。

治疗计划

 治疗目标   正畸内收前牙改善侧貌。
 方案一（常规方案）  取出“23”种植体，拔除14、34、44，上颌支抗钉辅助内收前牙，关闭间隙，改善嘴突。然而，该方案存在两个不足：其一，“23”种植体骨整合较好且根尖部距鼻底较近，去骨取出种植体风险较高，且术后存在牙槽骨萎缩风险；其二，21牙根短弯，长距离内收移动的风险很高。
 方案二（脑洞方案）  拔除12、21、32、42；“23”种植体不取出，修复为新的“22”。该方案既避免了取出“23”种植体的风险，又消除了21牙根短弯的风险，可谓一举两得。
然而，该方案的不确定性在于：“23”种植体完全不能移动，能否通过种植牙的重新修复使其顺利排入正畸后的牙列？正畸团队和种植团队进行了“ 数字化 ”模拟（图7），经过仔细讨论和审慎分析，最终确认了该方案的可行性。
患者选择实施方案二 ，采用无托槽隐形矫治方法。



图7  数字化辅助的方案设计与治疗模拟


治疗过程

该患者的治疗过程包含两个阶段：初始阶段（R0）和精细调整阶段（R1）。

 R0阶段   R0阶段最大的挑战是23牙大量近移代替了21牙。李宇教授在23牙上运用了“IMSAS正畸”技术体系中的“斜行附件”（图8），以期增强其整体近移的控制力。
R0阶段治疗时长为16个月，共使用46步矫治器（图9~图10）。第16个月，其他前牙内收完成，“23”修复体位于牙弓外（图10A）。
R0阶段正畸治疗完成后，种植团队在原“23”区种植体基础上设计制作个性化基台，放弃舌侧开孔，更改轴向，使其向近中舌侧“转向”；制作树脂临时修复体将原来的“23”牙冠形态更换为“22”牙冠形态（图11）。



图8  R0阶段，23采用“斜行附件”


图9  R0阶段第1个月口内像







图10  R0阶段第16个月口内像和影像图。Ａ为口内像；Ｂ为头颅侧位片；Ｃ为曲面体层片


图11  R0阶段正畸结束后，原“23”区种植体更换临时修复体 替代“22”

 R1阶段   R1阶段的治疗目标为调整13、33牙轴，调整23与种植牙修复体间隙。使用18步透明矫治器，用时5个月（图12）。正畸治疗完成后，去除附件，进行上颌切牙美学修复治疗（图13）。


图12  R1阶段正畸治疗结束口内像



图13  上颌切牙美学修复。A为数字化笑容设计；B为诊断饰面Mock-up；C为牙齿预备、比色；D为修复体制作；E为最终修复

治疗结果

正畸治疗总用时为21个月，共使用64步矫治器（46＋18）。正畸治疗结束后，使用个性化氧化锆粘接基台、牙冠、二硅酸锂贴面完成了4颗上颌“切牙”的美学修复。在不取出左上种植体的前提下，实现了内收前牙、减少唇突度、提升侧貌美学的治疗目标（图14~图19），患者对治疗结果很满意。
治疗结束后，患者佩戴上下颌透明保持器进行保持。



图14  治疗后的面像


图15  治疗后的口内像


图16  治疗后的牙列模型


图17  治疗后的曲面体层片


图18  治疗后的头颅侧位片


图19  治疗后的CBCT

病例总结

该病例展现了一个较为罕见的特殊临床困境，看似“无解”，但通过正畸团队与种植团队联合制定突破常规思维的巧妙方案，并充分利用数字化工具进行模拟和设计，最终完成了高水平的“隐形矫治-种植-美学修复”融学科治疗，获得令人满意的结果。

该病例英文版新近发表于国际正畸权威期刊《安格尔正畸医师杂志》（Angle Orthod），作者为四川大学华西口腔医(学)院张旭、林柏均、廖乃麒、袁泉、李宇。
文献信息：Zhang X, Lin P, Liao N, Yuan Q, Li Y. Anterior retraction with a canine implant in the way using clear aligner: a case report[J]. Angle Orthod. 2025 Jan 13. DOI: 10.2319/041624-302.1.

作者简介

张旭博士
张旭，四川大学华西口腔医学院正畸科博士研究生。作为第一作者曾在《美国正畸及牙颌面矫形杂志》（Am J Orthod Dentofacial Orthop）、《安格尔正畸医师》（Angle Orthod）杂志等正畸权威期刊发表多篇文章，参与多项国家级、省级科研项目。曾获四川大学一等研究生学业奖学金、四川大学优秀研究生等荣誉称号。多次获得病例比赛奖项，包括2023年中华口腔医学会口腔正畸专委会年会病例评选“全国十五强”（大会报告），2022年中华医学会医学美学与美容学分会首届牙颌面美学病例展评“优秀病例”（最高等级），2021年中国牙病防治基金会育龙计划项目“优秀病例”，2020年亚太地区院校隐形正畸病例评选“Excellence in Quality of Finishing Award”等。

林柏均博士
林柏均，四川大学华西口腔医学院种植科博士研究生。曾在《口腔修复学杂志》（J Prosthodont）、《安格尔正畸医师》（Angle Orthod） 杂志、《化学工程杂志》（Chem Eng J）等SCI期刊发表多篇学术论文，参与多项国家级及省级科研项目。曾获四川大学优秀研究生称号。多次在病例比赛中获奖，包括第十三届BICT口腔种植大奖赛美学区种植治疗主题“二等奖”、第九届CSED口腔美学优秀临床病例展“新锐潜力奖”、第九届中华口腔医学会“绚彩梦想秀·口腔好医生”口腔跨学科优秀病例展西南站“优秀奖”等。此外，曾受邀参加2021年第十一次全国口腔修复工艺学学术年会，并进行医技配合病例展示。

指导专家简介

李宇教授
李宇，四川大学华西口腔医(学)院教授、博士生导师，口腔正畸学系副主任、口腔生物力学教研室主任，美国约翰·霍普金斯大学访问学者。全国高校口腔医学专业本科规划教材《口腔正畸学》（第7版）编委兼主编助理，中华口腔医学会口腔正畸专委会委员，中华医学会医学美学与美容学分会美容牙科学组委员，四川省卫生健康委学术技术带头人，四川省医师协会美容与整形医师分会副会长，国际牙医师学院（ICD）Fellow，德国科学基金会（DFG）项目评审人。先后主持国家自然科学基金4项，作为第一发明人获国家发明专利授权6项，获四川省科技进步一等奖（排名第三）、中华医学科技奖二等奖（排名第三）。研发了用于隐形矫治的“IMSAS正畸”技术体系，发明了高效正畸转矩簧“门形辅弓”。

袁泉教授
袁泉，四川大学华西口腔医(学)院主任医师、二级教授。国家自然科学基金委杰出青年基金和优秀青年基金获得者，“万人计划”科技创新领军人才，教育部重要人才计划青年学者。担任国际牙科研究会（IADR）种植研究分会主席（2011-2022），中国医师协会口腔医师分会口腔种植工作委员会副主任委员，中华口腔医学会口腔种植专委会常务委员，四川省口腔医学会口腔种植专委会主任委员。以第一/通讯作者的身份发表论文80余篇，担任《口腔种植学》规划本科教材共同主编，主编/主译专著10部。获教育部科技进步一等奖、中华口腔医学科技二等奖、树兰医学青年奖、中源协和创新突破奖和“国之名医”青年新锐等奖励。