根管穿孔：比较3种修补技术材料的适应证及操作要点

根管穿孔：比较3种修补技术材料的适应证及操作要点

主编〔立陶宛〕萨乌留斯·德鲁克泰尼斯（Saulius Drukteinis）

      〔英〕乔赛特·卡米莱丽（Josette Camilleri）

主译  刘贺  喻健

主审  沈雅

牙根穿孔修补材料的选择在很大程度上取决于临床情况，例如穿孔的大小和位置、能否直达穿孔部位、能否在直视下完成修补材料的输送与放置，以及术者经验。如果临床情况复杂，医生无法恰当地输送和充填油泥剂型修补材料，建议使用可注射型材料。因为亲水性硅酸钙材料具有较好的流动性和渗透性，能更好地密封难以到达的穿孔部位。本文比较了使用油泥剂型材料、可注射型材料以及单尖或改良单尖充填技术修补穿孔各自的优劣势，供大家学习参考。

油泥剂型材料进行穿孔修补
5型亲水性硅酸钙修补材料属于半固态油泥剂型，硬度适中，具有良好的可塑性，与MTA水门汀的适用范围不同。亲水性硅酸钙根管修补材料中的Biodentine"在使用前需要混合，而iRoot BP Plus、EndoSequenceBC RRM/ TotalFill  BC RRM以及可以快速固化的iRoot FS、EndoSequenceBC RRM/TotalFill BC RRM 都是预混合材料，使用前无须任何处理。修补穿孔时为了实现均匀且无空隙的充填，需要对这些材料进行加压。因此，医生最好能够在直视条件下修补穿孔，将材料输送至穿孔部位并将其压实。在临床上，这些油泥剂型材料常用于处理各类穿孔：根分叉，牙根的冠1/3、中1/3或根尖1/3，其操作步骤与使用MTA水门汀没有太大区别。
对于根分叉穿孔的修补，应在橡皮障隔湿下，打开髓腔，使用次氯酸钠溶液消毒，定位穿孔部位并确定大小。建议使用胶原海绵或止血海绵作为屏障基质材料来控制出血和渗出，防止修补材料压入牙周组织。医生需要特别注意长期存在的穿孔，因为这些穿孔通常与根分叉区域的骨吸收有关。因此，可能需要更多的基质材料才能在骨吸收区域形成稳固的屏障。最后使用棉球干燥髓腔，分次放置油泥剂型亲水性硅酸钙材料并压实，直至穿孔修补完成（图1）。如果使用快速固化的材料，则可一次完成穿孔修补和冠部修复。



图1  a为下颌牙根分叉穿孔的处理；b为使用直径略小于穿孔的输送器将胶原海绵输送到根分叉区域作为基质屏障；c为分次将油泥剂型亲水性硅酸钙材料输送至穿孔部位并压实


如果使用放大设备可以很好地观察和到达穿孔部位，则用油泥剂型材料进行修补。使用橡皮障隔湿牙齿，开髓并消毒髓腔，确定穿孔的大小。接下来应以常规方式对根管进行清理成形，避免过度预备或冲洗液超出穿孔处。干燥根管，封入抗菌糊剂（例如氢氧化钙或生物陶瓷类糊剂）进行消毒。如果使用临时封药材料，那么也应使用过渡性修复材料充填髓腔。在复诊时，隔湿患牙，打开髓腔，将根管重新清理、干燥，使用合适的工具将油泥剂型亲水性硅酸钙材料放置于穿孔部位，并用垂直充填器压实。清理多余的材料，根管内封氢氧化钙/生物陶瓷类糊剂，并暂封。建议再次就诊时完成根管治疗。

可注射型材料修补穿孔
穿孔部位的可直视性和修补操作的可控性对穿孔修补的预后有重要影响。尽管4型、5型油泥剂型亲水性硅酸钙材料的临床操作性和适用性优于MTA，但仍存在一些复杂的临床情况。即使在放大设备的辅助下，某些穿孔部位的修补（例如弯曲根管的根尖处穿孔）也很难在直视下操作，对于这种情况，可注射型根管修补材料优于油泥剂型材料。

当遇到较小的根分叉穿孔或根管穿孔时，即使使用最小的充填器也很难将材料输送到位，此时糊剂型材料比油泥剂型亲水性硅酸钙材料更胜一筹。此外，研究表明，穿孔越小，骨吸收和牙周组织破坏的概率就越小。因此，较小的穿孔通常不需要基质屏障材料，因为根尖周的组织压力足以防止修补材料的超填（图2）。如果选择使用可注射型材料修补穿孔，在输送材料之前的所有临床操作步骤均与油泥剂型材料相同。



图2  a为直径较小的根分叉穿孔；b为使用可注射型根管修补材料进行修补

单尖或改良单尖充填技术修补穿孔

可流动性亲水性硅酸钙水门汀可用来成功修补根管穿孔。但是，这些材料非常昂贵，在日常的临床诊疗中并未普及。研究表明，目前大多数根管治疗并发症由牙体牙髓专科医师处理，而非全科口腔医生。然而，随着亲水性硅酸钙水门汀和单尖充填技术的逐渐普及，全科口腔医生需要熟悉并掌握这些封闭剂的特性和临床适用范围。BioRoot  RCS、EndoSequence  BC Sealer 和TotalFil BC Sealer 等亲水性硅酸钙材料不仅可以用作封闭剂，还可以用作注射式充填材料。这些材料的主要特性（例如抗菌活性、生物相容性和生物活性）与根管修补材料相同。因此，当不需要修补存在大范围牙本质缺损的根管穿孔或加固牙根时，或者当根管穿孔区域与牙周组织之间不存在广泛的连通时（例如根尖偏移和穿孔、牙根侧方或带状穿孔），或者当操作困难且无法直视时，可使用上述材料。

当带状或侧方穿孔发生在根中1/3或根尖1/3且位于根管弯曲部位或其根尖方向，而根尖狭窄的完整性未受到破坏时，不需要进行特殊的操作即可修补穿孔。选择适当的冲洗液和冲洗技术对根管进行大量冲洗，干燥根管，试主牙胶尖。然后，使用可注射型亲水性硅酸钙水门汀配合主牙胶尖充填根管。可注射型材料良好的流动性配合主牙胶尖在根管内产生的液压可以确保封闭剂布满根管并且封闭穿孔（图3），全科口腔医生可以使用单尖充填技术来处理一些根管治疗并发症，能取得满意的临床效果（图4）。尽管一些临床病例已取得成功，但是仍需要更多的研究来证实这种技术的临床效果。



图3  a为如果使用可注射型亲水性硅酸钙材料和单尖技术进行充填，则无须任何特殊的处理就可以封闭直径较小的侧方穿孔；b为材料的高流动性和渗透性可确保良好的封闭性



图4   使用改良的单尖充填技术处理左下第一磨牙的带状穿孔。a为术前根尖片显示近中根存在带状穿孔和位于根分叉区域的大范围病变；b为根管再治疗，使用传统方法进行根管清理成形，氢氧化钙封药1周，使用BioRoot RCS封闭剂和单尖充填技术充填根管；c为根管再治疗后12个月，患牙无临床症状且根尖周病变明显愈合

然而，如果根尖狭窄已破坏，需要对标准的单尖充填技术加以改良。首先选择合适的主牙胶尖，试尖并有回拉阻力感，使用无菌手术刀切除主牙胶尖的尖端2~3 mm。当可注射型亲水性硅酸钙封闭剂输送至根管后，将主牙胶尖插入根管至距离工作长度2~3 mm，主牙胶尖将封闭剂挤压至根管的所有不规则区域，具有抗菌性、生物相容性和生物活性的封闭剂可封闭根尖区域，这些封闭剂与牙周组织直接接触。这种改良的单尖充填技术操作简单，且不需直视下进行操作，因此在临床上很受欢迎。研究表明，该技术可均质、严密地充填位于下颌磨牙弯曲根管根尖1/3的穿孔（图5）。


图5  a为下颌磨牙弯曲根管根尖穿孔的修补；b为使用BioRoot RCS作为结合改良的单尖充填技术，拍摄根尖片评估充填质量；e为根管冠部、中部和根尖1/3的显微CT横截面图像(从上到下)显示根充均质、严密