成功种植修复牙医的7个习惯

成功种植修复牙医的7个习惯

Wilson于2009 年发表的论文率先揭示了多余粘接剂与种植体周围疾病之间的关系，此后相关研究层出不穷。本文将沿用这一研究方向，探讨粘接剂如何对种植体周围组织产生不良影响，以及如何避免这些并发症。

首先需要明确的是，“理想的” 种植体粘接剂并不存在。因此，本系列旨在指导临床医生选择最合适的粘接剂、基台设计、修复体基台边缘位置及操作技术，以最大程度减少残留粘接剂可能造成的不良影响。

习惯1
先寻求理解

尽管牙科粘结剂成功应用已逾100年，且几乎没有出现生物方面的问题，但粘结种植体修复体的情况却并非如此。粘结剂诱导的种植体周围疾病病因复杂，是已知的导致种植体失败的原因之一。粘结剂对天然牙和种植体影响的一个最重要差异，与它们各自和软组织之间的生物连接有关。

天然牙的附着系统有一系列纤维束（沙比纤维），能将软组织牢固地固定在适当位置。这些纤维束由多个插入牙根牙骨质的纤维束组成，形成了独特的“间隔”（可以想象成车轮上的辐条），从而限制疾病的发展。

种植体表面没有沙比纤维或牙骨质。因此，种植体周围组织的连接是通过半桥粒连接实现的，这种连接的附着力很弱。存在的纤维束环绕着种植体（就像呼啦圈一样），只形成一个封闭。这就是为什么种植体周围疾病会出现在种植体360度的范围内，而天然牙的牙周疾病则多发生在局部特定部位。

另一个重要差异与龈沟组织有关。种植体直接相邻的总是黏膜，这种黏膜没有角化，对化学物质的渗透性很强，而且用于组织修复的血液供应有限。相比之下，天然牙的龈沟从牙周膜以及周围组织获得丰富的血液供应，为组织修复提供了条件。龈沟组织是不全角化的，因此比黏膜更能抵抗外来物质的侵入。

习惯2
粘结边缘位置的考量

在考虑任何粘结型种植修复体时，首先要考虑的是牙冠和基台的边缘位置，这是多余粘结剂会挤出的区域。

Linkevicus等人的一项研究比较了种植体牙冠龈下边缘深度在0至3毫米范围内的情况，结果表明，当边缘深度位于牙龈组织下方1至3毫米时，总会有粘结剂残留，且残留量随着深度的增加而增多。他们还证实，龈下边缘会导致粘结剂挤入种植体龈沟，如前所述，种植体龈沟对包括粘结剂中的单体和化学物质在内的多种材料具有很高的渗透性。

此外，由于种植体周围封闭较弱，即使粘结剂只在一个部位挤出，其引发疾病的影响也会扩散到种植体周围整个区域。

为了降低粘结剂诱导疾病的风险，建议临床医生将边缘位置放在牙龈高度或以上，在这种位置，粘结剂的用量可以得到控制，并且种植体龈沟可以通过某种屏障（如Burkhari等人所述的聚四氟乙烯膜）来保护。

习惯3
粘结剂的选择

虽然牙用粘结剂有多种配方，但几乎所有粘结剂都是为天然牙研发的。其化学配方往往能满足天然牙的需求，例如，添加氟化物会影响微生物群，改变再矿化过程，从而降低龋齿风险和病变发展。同样，玻璃离子体能够与牙本质粘结，羟乙基甲基丙烯酸酯（HEMA）与丙烯酸聚合物结合时可用作牙本质粘结剂。然而，种植体不会患龋齿，没有可再矿化的牙釉质，也没有可供粘结的牙本质。

此外，粘结剂的一些成分可能会对种植体产生负面影响。例如，玻璃离子体中含有的氟离子，以及添加到其他牙用粘结剂（如聚羧酸盐）中的氟离子，与钛腐蚀有关，而钛腐蚀是导致种植体失败的一个主要原因。更重要的是，氟化物对变形链球菌和乳酸杆菌等致龋病原体的作用可能无关紧要，因为这些细菌与种植体周围疾病无关。另一个需要考虑的是，羟乙基甲基丙烯酸酯可能会引起过敏反应，尤其是当它接触到黏膜（即种植体龈沟处的黏膜）时。

具有讽刺意味的是，一些专门为种植体修复体设计的粘结剂已被证明会导致早期种植体周围炎，这可能是因为它们会促进一些已知病原体的生长，如伴放线聚集杆菌、牙龈卟啉单胞菌或具核梭杆菌。

含锌的粘结剂在粘结种植体修复体时具有一定的优势。氧化锌丁香油酚和磷酸锌都具有抗炎作用，能抑制种植体周围的病原体，容易从钛表面去除，且不会促进腐蚀（前提是不添加氟化物）。更重要的是，它们属于射线阻射性最强的粘结剂之一，这使得通过放射检查可以发现龈下多余的粘结剂。含锌粘结剂的一个问题是，对于某些修复体，它们可能无法提供足够的固位力，因此可能需要对基台进行修改。这可以通过空气喷磨、酸蚀或基台调整来实现。

需要认识到的一个关键问题是，理想的种植体粘结剂尚未出现。每种粘结剂都有其优缺点。至关重要的是对粘结过程（即用量、涂抹和就位过程）、基台设计、粘结边缘位置和所用材料的控制。

习惯4
射线阻射性的作用

除非采用手术方法，否则龈下区域的视觉可达性通常有限，这使得通过放射检查发现多余粘结剂的能力成为一种非常理想的特性。

射线阻射性的标准测量方法是将1毫米厚的粘结剂片的X射线影像与医用级铝楔的X射线影像进行比较。在这个测量系统中，100%的射线阻射性意味着1毫米厚的粘结剂层产生的放射影像与1毫米厚的铝层相似，而200%的射线阻射性则相当于1毫米厚的粘结剂看起来与2毫米厚的铝样品相似。

一般来说，作者建议用于种植体修复的粘结剂的最小射线阻射性为300%。作为比较，含锌粘结剂的射线阻射性为600%至700%，而一些丙烯酸类粘结剂的射线阻射性仅为100%至200%。

射线阻射性很重要，因为多余的粘结剂会导致种植体周围疾病和种植体失败，因此全面的放射检查评估至关重要。在修复天然牙时，多余的粘结剂通常从局部位置流出，而修复后的种植体的龈下粘结剂挤出则有特定的模式。在这里，多余的粘结剂流出会呈现环绕基台的环形放射学模式——就像光环一样。放射科医生称之为“蛋壳效应”，这需要从种植体修复体周围360度的位置进行清理以去除粘结剂。因此，在修复种植体时，应尽一切努力减少多余的粘结剂。

习惯5
粘结技术

种植体修复体残留的粘结剂会导致种植体周围疾病和种植体失败，因此正确的粘结技术对临床成功至关重要。当然，避免多余粘结剂挤出的最简单方法是限制用于填充牙冠制作时所提供的粘结空间的粘结剂用量。一种非常有用的技术是制作一个二次复制基台，用于在牙冠就位前在口外挤出多余的粘结剂。用聚硅氧烷等材料制作一个比种植体基台稍小的“一次性”复制基台。将粘结剂涂在牙冠上，然后迅速将其套在复制基台上，这有助于去除多余的粘结剂。一旦清理干净修复体的外部，其内表面就会有接近理想厚度的粘结剂层。然后将牙冠套在基台上，复制基台则被丢弃。

习惯6
粘结剂的流动特性

牙用粘结剂的一个有趣方面与其流动特性有关。根据受力时的表现，所有流体可分为牛顿流体和非牛顿流体。历史上，牛顿发现当快速搅拌一桶水时，水的粘度不会改变。然而，当快速搅拌一盆奶油时，奶油会变稠，最终变成黄油。水是牛顿流体的一个例子，而奶油、番茄酱和玉米淀粉混合物则是非牛顿流体的例子。大多数牙用粘结剂是非牛顿流体，具有剪切变稀特性，尽管有些粘结剂（如磷酸锌）则相反，具有剪切增稠特性，即随着外力的施加，其流动性会降低。

使用超级计算机进行的研究表明，对于剪切变稀的丙烯酸树脂，加载种植体牙冠最合适的方法是在牙冠的下部1毫米处（靠近边缘）放置一层半环面（或半个甜甜圈）形状的粘结剂，然后在0.5秒内将牙冠就位。如果就位速度过快，粘结剂会变稀，导致挤出的粘结剂量比预期的多。相反，如果就位速度过慢，会引入气泡，同样会导致多余的粘结剂挤出。

习惯7
基台修改

当使用金属基台时，通过用50微米的氧化铝进行空气颗粒喷磨来增加基台的表面积，可以提高粘结型种植体的固位强度。钛也可以用5%的氢氟酸蚀刻30秒，以获得类似的表面积增加效果。

还有更复杂的方法可以改变粘结剂的流动，如果制造商选择采用这样的设计，这些方法已在行业内可用。两个例子是提供“高尔夫球”纹理表面，或在基台内部添加孔洞空间，这将使粘结剂内化，从而最大限度地减少或消除多余粘结剂的挤出。

牙科界迟迟没有认识到，将牙冠就位于种植体上类似于发动机中活塞进入燃烧室，这是一个受形状和表面贴合度以及液体流动特性支配的工程过程。关于粘结剂流动特性的持续研究可用于开发未来的基台设计，实现形式服从功能。这样的设计可能与目前简单遵循传统牙齿预备形状的基台有很大的不同。

最终，透彻理解种植体组件和牙用粘结剂的特性可以帮助临床医生在种植治疗中取得优异的效果。这个由三部分组成的系列文章融合了生物学、化学和物理学的科学原理，旨在为粘结种植体修复体时的临床决策提供帮助。

作者：钱杜尔·瓦德瓦尼