拔牙后血肿引起的急性气道阻塞 案例

拔牙后血肿引起的急性气道阻塞 案例

原标题：Acute Airway Obstruction Secondary to Lingual Hematoma after Lower Third Molar Extraction: A Case Report
简单的第三磨牙拔除已成为牙科诊所进行的常见手术程序。此外，拔牙后出血被认为是明显并发症之一。然而需要注意的是，拔牙后血肿引起的急性气道阻塞是一种罕见但具有潜在致命性的拔牙并发症，尤其与下颌第三磨牙相关。拔牙可能会出现严重的术中和术后出血，这将需要紧急处理。本文报告了一例在拔除下颌第三磨牙后口底出现大量血肿而导致的急性气道阻塞病例。

病例报告

患者，男，72岁，患者在拔除第三磨牙后出现急性气道阻塞，被从急诊科（ED）转诊至口腔颌面外科。在转诊当天上午10点，患者在当地牙科诊所于局部麻醉下拔除了左下第三磨牙，然后回家。三小时后，患者出现口内肿胀并再次就诊于当地牙科诊所。病情逐渐恶化；拔牙后4小时，他被转至全南大学医院急诊科。急诊科的检查显示舌头抬高、张口受限以及双侧下颌下和舌下间隙肿胀（见图1）。


图1

(A) 明显的下颌下和舌下区域肿胀。



(B) 口腔底部血肿导致的双舌外观。

发现患者血压升高（血压：170/90毫米汞柱）和轻度缺氧（血氧饱和度：90％），心率为86次/分钟。患者的病史仅显示高血压，并且他已经服用1片钙通道阻滞剂10年。双侧下颌下和舌下肿胀明显，延伸至颈部前侧，类似于路德维希咽峡炎。患者还反馈吞咽困难。由于左侧口底大量舌下肿胀，舌头向右偏移，呈现出双重舌的外观。患者没有出血性疾病史，所有血液实验室检查结果均在正常范围内。凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、国际标准化比率、血小板、红细胞（RBC）和血红蛋白（Hb）分别为11.8秒、28.1秒、1.06、331×10³/mm³、4.23×10⁶/mm³和14.70克/分升。为确保气道安全，患者被转移到手术室，最初在没有镇静的情况下使用纤维支气管镜技术进行插管，但由于气道受损，麻醉师难以继续尝试插管。别无选择，只能在镇静下进行气管切开术。通过用15号刀片切开拔牙窝、对窝洞进行手术刮治和留置胸腔导管引流，去除了血肿（见图2）。血肿导致口咽部偏移和上呼吸道在口咽部水平及最窄点处狭窄，尺寸为0.4×1.1厘米（见图3A，3B）。后续计算机断层扫描证实血肿已不再扩大（见图3C）。两天后，拔除插管，一周后顺利康复。


图2

(A) 手术中所见：从拔牙窝清除血肿和肉芽组织。

(B) 从拔牙窝取出的血凝块。


图3

(A) 术前计算机断层扫描（CT）图像：由于涉及左侧下颌下、舌下和颈前间隙的严重血肿，口咽部气道狭窄且偏向一侧。

(B)术前CT图像：左侧下颌骨舌侧皮质骨折。

(C)术后CT图像：手术后两天气道改善情况。

讨论

第三磨牙拔除是口腔颌面外科医生进行的最常见的外科手术，严重的并发症相对较少。与第三磨牙拔除相关的并发症发生率从7％到10％不等，出血风险从0.2％到1.4％不等。其他并发症包括术后感染（0.06％至4.3％）、神经损伤（7.1％至90.02％）、牙槽骨炎或干槽症（1％至30％）和口腔上颌窦瘘（0.06％）。颞下颌关节功能障碍和颌骨骨折等并发症的发生率不到0.01％。


拔牙后出血的原因通常可以分为全身性和局部性两类。严重的拔牙后出血可能是一系列出血性疾病、系统性疾病或药物不良反应的结果。血小板疾病、冯·威尔勃兰德病、血栓性血小板减少性紫癜、白血病继发性血小板减少、血友病、肝病、高血压、慢性肾功能衰竭、骨髓瘤、系统性红斑狼疮和凝血因子孤立缺乏可导致出血性疾病。对于有出血倾向病史的患者，或者为了安全起见，应在手术前进行常规血液学检查。这些检查包括出血时间为2.5~9.0分钟，凝血时间为5~15分钟，凝血酶原时间为11~12.5秒，活化部分凝血活酶时间为30~45秒，血小板计数为100~450×10³/mm³，红细胞计数为4.5~5.5×10⁶/mm³，血红蛋白为13.5~18克/分升。一些术后出血过多的患者之前可能进行过无并发症的拔牙。然而，请注意，我们的患者没有出血性疾病史，所有血液检查结果均在正常范围内。因此，在这种情况下，出血可能是由于局部原因造成的。

拔牙窝的切口显示第三磨牙区域的舌侧皮质骨破坏，这可能损伤舌侧皮质骨上的局部血管。在老年患者中，由于牙齿根部与牙槽骨之间的牢固粘连，拔牙过程中牙槽骨骨折更为常见。下颌磨牙部位的舌侧是高度血管化的区域；当这一区域发生骨折时，很可能是动脉损伤，导致大量出血。口底严重出血和形成大血肿是血管创伤的结果。局部麻醉中的血管收缩剂与舌动脉静脉丛损伤相结合可能导致延迟肿胀，通过阻塞上呼吸道引起呼吸窘迫。延迟出血的一个解释可能是局部麻醉引起的血管收缩，这可能掩盖了舌动脉静脉丛的创伤。最初收缩的动脉止血，应使血块形成，后来当血管收缩作用减弱时，止血作用丧失，导致延迟出血。出血可能持续了很长时间。此外，高血压可能是拔牙后疼痛的结果。

肉芽组织也会导致术后出血和愈合延迟。因此，在拔牙后应完全去除所有肉芽组织以适当控制出血。对肉芽组织的检查表明，拔牙窝未进行刮治，这可能是术后出血的另一个原因。手术过程中的另一个重要发现是切口的缝合非常紧密，这阻止了通过切口出血；这反过来也可能使患者容易出现血肿。它导致上呼吸道严重狭窄，从而引起呼吸窘迫。尽管尝试了多次纤维支气管镜技术和气管插管，但由于肿胀严重和气管路径偏移，这些尝试都失败了；因此，为了尽快确保气道安全，进行了气管切开术。在切开拔牙窝后，通过手术刮治去除了血肿。

下颌第三磨牙区的远舌侧是血管最丰富的部位，这一点在拔除第三磨牙时必须予以考虑。因此，不应在拔牙部位周围留下任何倒凹，且需采取稳定的手术技巧，以免对舌侧皮质骨施加过多负荷，防止骨折。此外，外科医生应在术中识别舌侧皮质骨的任何骨折。拔牙后，必须彻底清除肉芽组织并进行刮治，还需要大量冲洗。还应检查出血倾向。在术后头两三天，给患者面部敷冰袋20分钟。在这种情况下，由于舌骨骨折，血液流入下颌下间隙而不是口腔。因此，患者可能没有注意到大量出血。因此，缝合应仅在无张力的龈缘处进行。需要关注拔牙后的并发症，特别是拔牙后半天内。当患者主诉舌头突出、出血或呼吸窘迫时，还应警惕口底延迟性血肿。此外，应指导患者监测口底是否有肿胀和舌头抬高的迹象，并在出现任何呼吸、吞咽或说话困难时立即致电牙医。需要进行充分的诊断性放射影像检查，了解手术解剖知识，并进行谨慎的手术操作，包括对可能危及生命的紧急情况保持警惕。

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作者：Sangmin Yi,Je-Seok Oh,Gap-Hee Youn,Kwang Chung,Seunggon Jung,Hong-Ju Park,Hee-Kyun Oh,Min-Suk Kook