局麻后，面颊巨大血肿

局麻后，面颊巨大血肿

日常临床中，现代局部麻醉剂被认为安全有效，能为手术创造无痛术区。详细询问病史并合理选择局部麻醉剂，可降低意外过敏反应的发生风险。除麻醉剂种类选择外，注射技术的规范操作也至关重要。忽视注射技术、解剖结构认知不足及器械选择不当，会显著增加不良反应与并发症的发生率[1]。口面部局部麻醉注射后的并发症可分为局部并发症和全身并发症，其中全身并发症以Ⅰ型过敏反应和血管迷走性晕厥最为常见，局部并发症则包括麻醉区域神经感觉异常、面神经麻痹、牙关紧闭、软组织损伤、血肿，感染较为少见[2,3]。

病例报告

患者，男，8岁，在母亲陪同下，由全科牙医转诊至萨格勒布杜布拉瓦大学医院口腔颌面外科。患儿既往病史无特殊。据其母亲陈述，患儿无自发性或外伤后出血延长、血肿形成等情况。

就诊前8天，患儿因右上颌乳尖牙拔除需求，接受了全科牙医的局部麻醉注射。注射后即刻出现右侧面颊肿胀，无呼吸困难及意识障碍（图1）。

患儿随后被转诊至当地卫生中心急诊科，疑诊为过敏反应，接受了剂量不详的全身糖皮质激素（甲泼尼龙琥珀酸钠）治疗，并被建议至耳鼻喉科专科就诊。

之后，患儿在克罗地亚萨格勒布塞斯特雷·米洛什尔迪尼采大学医院中心接受耳鼻喉科医生检查，医生建议局部肝素治疗。麻醉注射后4天，患儿出现急性细菌感染，当地一名牙医为其实施口内切开引流术，并开具抗生素治疗方案（克拉维酸+阿莫西林，10mL，每日2次）。据患儿母亲描述，牙医术中引流出少量脓血样液体，术后肿胀逐渐消退，血肿范围缩小（图2）。

事发8天后，我院临床检查发现患儿右侧面颊仍有轻微肿胀，血肿轮廓可见，范围从眶下区延伸至颈静脉区（图3）。事发2周后，血肿完全消退（图4），无需进一步治疗。



图1 局部麻醉后第1天患者面颊外观（图片由患者母亲提供）



图2 事发后第5天患者面颊外观。前1天已行切开引流术并开始抗生素治疗（图片来自患者家庭相册，经患者母亲同意使用）



图3 事发后第8天血肿开始消退



图4 事发后2周血肿完全消退


讨论

尽管现代麻醉剂的使用相对安全，但仍需谨慎选择合适的麻醉剂并采用规范的注射技术，同时针对特定牙科治疗使用最小有效剂量。局部麻醉注射（无论是浸润麻醉还是阻滞麻醉）时，回抽操作至关重要[1]。回抽可避免麻醉剂进入血液循环，同时增强局部麻醉效果。已知上牙槽后神经阻滞麻醉和下牙槽神经阻滞麻醉的回抽阳性率较高[4]，回抽阳性提示麻醉剂极可能注入血管，但回抽阴性并不意味着麻醉剂一定未进入血管。局部麻醉后血肿形成是静脉或动脉损伤的结果：创伤性动脉破裂时，血肿会即刻出现，这对患者和医生而言均属棘手情况，动脉内高压会导致血液渗出至周围软组织，血肿大小取决于受影响组织的密度和紧致度，当组织压力与血管压力达到平衡时，血肿蔓延停止；而静脉破裂不一定会形成血肿。本病例中，可高度推测存在动脉损伤，从解剖学角度分析，可能为上唇动脉分支、眶下动脉远端分支或内眦静脉近端分支破裂。类似病例中，不能完全排除血管瘤作为潜在病因，但本病例中血肿消退后，经临床检查和全景片分析已排除血管瘤可能，因此无需进一步行计算机断层扫描、血管造影等影像学检查。此外，也已排除血友病作为潜在病因，未安排患者进行进一步实验室检查。最终，及时识别症状体征并立即启动治疗是关键，治疗包括冰袋压迫患处及抗生素治疗[5]，可防止血肿进一步扩大及感染发生。从现有医疗记录来看，该患者初期未得到恰当治疗：早期疑诊为局部过敏反应，发病前5天未使用抗生素，仅建议使用肝素乳膏按摩治疗，而此时感染已明确发生。幸运的是，患者最终接受了恰当的治疗（尽管存在延误），病情得以痊愈。

结论

局部麻醉并发症无法完全避免，但合理选择局部麻醉剂并采用规范的注射技术可最大限度降低其发生率。及时识别血肿的临床体征并对患者进行恰当治疗至关重要，冰袋压迫和抗生素治疗是预防血肿蔓延及感染的必要措施。

参考文献
1.Jastak JT, Yagiela JA, Donaldson D. Complications and side effects. In: Jastak JT, Yagiela JA, Donaldson D, editors. Local anesthesia of the oral cavity. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 1995. p. 280-294.

2.Haas DA. Localized complications from local anestesia. J Calif Dent Assoc. 1998. Sep;26(9):677–82.

3.Stone J, Kaban LB. Trismus after injection of local anesthetic. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1979. Jul;48(1):29–32. 10.1016/0030-4220(79)90231-7

4.Malamed SF. Handbook of local anesthesia. 5th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier Mosby; 2004. p. 285-301.

5.Švajhler T, Knežević G. Postextraction complications and the choice of anesthesia. Acta Stomatol Croat. 1990;24(4):241–51.

原文：DOI:10.15644/asc52/2/9