无髓牙漂白与复合树脂修复

无髓牙漂白与复合树脂修复

根管治疗后前牙的修复，面临着力学与美学层面的多重挑战。在确定最佳治疗方案前，需综合考量以下核心因素：

患者年龄、美学诉求与保守治疗的平衡
功能负荷与咬合类型
影响牙体生物力学抗力的剩余牙体组织条件
牙周及根尖周病变的存在与否
我们需综合权衡上述决定因素，选择直接 / 间接修复方式，同时确定是否需要植入根管桩。

另一项增加临床诊疗难度的因素，是根管治疗后牙体可能出现的变色问题，这也是口腔文献中广泛探讨的内容。针对此类病例，无髓牙髓腔内漂白是一种保守且临床常用的治疗方案；但与其他常规临床操作相比，该术式的长期成功率更低，且变色复发情况频发。以我的临床经验来看，治疗失败或变色复发最常见的原因，是根管与冠方封闭不完善，以及漂白操作不规范，其中绝大多数情况为漂白剂的作用时长不足。

下述病例报告将介绍一例根管治疗后切牙的保守治疗方案，阐明诊疗过程中的难点、操作流程与治疗决策。


图 1
初诊情况。患者因既往外伤，双侧上颌中切牙直接修复体美学效果不佳，右侧中切牙已行根管治疗且牙体变色。与患者沟通了多种治疗方案，患者最终选择保守治疗方案。初始治疗计划为：采用诊间漂白技术对右侧中切牙进行漂白，同时更换复合树脂修复体。


图 2
初诊检查时拍摄曲面体层片（OPG），以全面评估口腔整体情况。11 牙根管充填影像规范，未见根尖周病变。此外，可见冠方开髓洞型极大，部分区域由牙胶充填，这可能是导致牙冠变色的原因。


图 3
首次就诊时，去除 11 牙冠方修复体，为髓腔内漂白预备操作空间。操作要点：务必彻底清除髓腔内所有复合树脂材料，否则会阻碍漂白剂充分渗透入牙本质。肉眼探查可见，髓室根尖段由牙胶充填，根管采用单尖法充填，根管其余部分充满软化的根管封闭剂。因此，我决定在进一步治疗前，先对患牙行根管再治疗。由于患牙未见明显根尖周病变，在根管预备与消毒完成后，即刻完成了新的根管充填。


图 4
采用往复式根管锉进行根管预备，通过热牙胶垂直加压充填技术完成根管充填。同次就诊中，在唇侧游离龈缘（FGM）中点根方 1.5mm 处，放置树脂改性玻璃离子水门汀（rmGIC，富士 II LC，GC 公司）屏障，以防止漂白剂向根尖方向渗透，最大程度降低牙内吸收的发生风险。将髓腔内漂白凝胶（皓齿内漂白剂 Opalescence Endo，Ultradent 公司）置入髓室，并用树脂改性玻璃离子水门汀完成暂封。


图 5
漂白剂每次封药 5 天，共更换 2 次。在达到理想的漂白效果后，于髓室内封入 2% 氯己定（CHX）溶液 2 周，以消除漂白剂对粘接强度可能产生的负面影响。上图为更换复合树脂修复体前的口内情况。与患者沟通了牙体外形的调整方案，患者表示不希望改变中切牙的牙体长度。因此，我决定取当前牙体状态的硅橡胶印模，经金刚砂车针修整光滑后，作为腭侧硅橡胶导板使用。


图 6
在牙体脱水前完成比色。将少量复合树脂试样置于牙体表面，光固化后评估比色效果。


图 7
侧面观。可见邻牙表面存在白垩斑。


图 8
上橡皮障后，彻底清除剩余的旧修复体。腭侧预备平对接边缘，唇侧预备并修整 1~1.5mm 长的斜面，同时去除所有无基釉。


图 9
去除旧修复体后的切端观。经过严谨的功能评估与剩余牙体组织分析，我决定不植入纤维桩。操作要点：为保证腭侧操作视野良好、硅橡胶导板完全就位，需用牙线将橡皮障完全压入患牙的龈沟内。


图 10
用聚四氟乙烯胶带保护邻牙，避免酸蚀剂与粘接剂污染。牙釉质与牙本质表面分别酸蚀 30 秒和 15 秒，之后彻底冲洗。操作要点：将酸蚀范围略微超出预备体边缘，可预防修复体边缘变色或破损，且不会对牙体完整性造成临床可见的不良影响。


图 11
使用第四代粘接系统（Optibond FL，科尔 Kerr 公司）。


图 12
用牙本质复合树脂充填根管开髓洞型后，借助硅橡胶导板堆塑腭侧釉质层复合树脂（Essentia LE，GC 公司）。


图 13
随后，堆塑邻面釉质层。


图 14
因洞型 C 因子条件良好，且材料本身物理性能优异，牙本质复合树脂（Essentia MD，GC 公司）采用单层堆塑。使用 LM Arte Misura 美学修复器械控制预留釉质层的充足空间。本病例中，牙本质层几乎延伸至切缘，以模拟成年牙体的生理性轻度磨耗。


图 15
使用染色剂模拟牙面的微小白垩斑效果。复合树脂染色剂需极少量使用，因其在修复体最终抛光后显色会更为明显。


图 16
堆塑最终的釉质层（Essentia LE，GC 公司）。用平刷修整材料外形，塑造出自然的唇面解剖形态。该方法可减少后续调磨修整的工作量，同时获得更致密的修复体表面。


图 17
对修复体进行调修与抛光。通过塑造自然的牙面纹理，可掩盖牙体与修复体之间的衔接边界。


图 18
牙体再水合后的最终修复效果


图 19
牙体再水合后的最终修复效果

结论
在我的临床工作中，根管治疗后牙体变色的患者，往往会因直接树脂修复与髓腔内漂白的反复失败，而倾向于选择更具侵袭性的治疗方案解决问题。但文献研究表明，只要严格把握适应证、遵循规范的临床操作流程，采用保守的直接修复方式即可成功治疗此类患牙。对于年轻患者而言，该治疗方案的优势在于，可将更具侵袭性的治疗延后至未来进行。

参考文献

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