上颌窦黏膜穿孔的分类、处理方法及研究进展

上颌窦黏膜穿孔的分类、处理方法及研究进展

李嘉良，吴煜农

丨摘要

上颌窦黏膜穿孔是上颌窦窦底黏膜提升术中最为常见的并发症。根据穿孔的部位或直径，可以将其通过经典分类、简化分类以及直径分类法等方法分为不同的穿孔类别，每一种穿孔类别又分别对应有不同的修补和处理方法，其中包括经典修补法、带蒂颊脂垫修补法、大直径穿孔修补法、内镜下修补法等。上颌窦黏膜穿孔经妥善处理后，其对该位点处种植体存活率影响小。术中黏膜穿孔的上颌窦与正常的上颌窦相比，二者种植体远期存活率基本相当。

［关键词］ 上颌窦提升术；膜穿孔；穿孔分类；黏膜穿孔处理

基金项目：国家自然科学基金（81402236）；国家自然科学基金（81772887）；江苏高等教育优先发展的学术计划（PAPD, 2014-37）；江苏省医药创新团队（CXTDA2017036）；江苏省自然科学基金（BK20171488）；江苏省医学青年人才（QNRC2016854）

作者单位：南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科，江苏南京（210029）

通信作者：吴煜农

    上颌窦提升术是解决上颌后牙区种植手术中牙槽骨量不足问题的有效办法，而上颌窦黏膜穿孔则是上颌窦提升手术中主要的并发症［1-2］。穿孔可能导致术后上颌窦感染，增加骨移植材料进入上颌窦窦腔的风险，影响后期种植体的植入［3］。因此，对上颌窦黏膜穿孔的正确分类和处理显得尤其重要。

1

上颌窦提升术术式及黏膜穿孔分类

    上颌窦提升术分为上颌窦外提升术和上颌窦内提升术。上颌窦外提升术多采用上颌后牙区上颌窦侧壁开窗入路，分离并抬升上颌窦黏膜，同期植入植骨材料，为上颌后牙区种植骨量不足的患者创造种植的条件。目前临床上主要根据上颌窦提升术中黏膜穿孔相对于侧壁开窗口的部位和大小进行分类。而上颌窦内提升术则采用口内牙槽嵴顶入路，因不便于直视下确定黏膜穿孔部位和大小，故未予以分类。

    现将上颌窦提升术（侧壁开窗法）中出现黏膜穿孔情况的分类做以下汇总。

1.1经典分类［4］

    Vlassis和Fugazzotto根据穿孔发生位置将上颌窦黏膜穿孔分为五类（图1）：

    第一类：侧壁开窗的上方，近、远中处的穿孔（图示灰色区域为上颌窦侧壁开窗区域，其上方左右两侧部位的黏膜穿孔可归类为第一类穿孔，即区域Ⅰ）。

    第二类：侧壁开窗的上方，中部的穿孔（侧壁开窗上方部位，即区域Ⅱ，其长度约占开窗近远中长度的2/3）。

    第三类：侧壁开窗的下方，近、远中处的穿孔（侧壁开窗区域下方，左右两侧部位的黏膜穿孔，即区域Ⅲ，此类穿孔最为常见）。

    第四类：侧壁开窗的下方，中部的穿孔（侧壁开窗下方部位，即区域Ⅳ，其长度约占开窗近远中长度的2/3）（此类穿孔最为罕见）。

    第五类：侧壁开窗的中部穿孔（多为术前即存在的，由于窦腔中扩张的气腔形成或过多的牙槽嵴吸收导致的黏膜穿孔，即区域Ⅴ）。

    此分类方法是最经典的也是临床使用最多的上颌窦黏膜穿孔分类方法之一。该方法根据穿孔对应于上颌窦侧壁开窗的方位进行分类，十分清晰，直观易懂（图2、3）。但这种分类方法也存在一定的局限性，穿孔区域划分较为繁琐，同时也没有将窦腔内部存在上颌窦中隔的情况考虑在内。



1.2 简化分类法［5］

    Vlassis和Fugazzotto在数年后对经典分类进行了简化，将黏膜穿孔分为三类（图4）：

    第一类：上颌窦侧壁开窗上部的穿孔（即为区域Ⅰ范围出现的穿孔）。

    第二类：上颌窦开窗中下部，近、远中处的穿孔（即区域Ⅱ所示范围出现的穿孔）。

    第二类Ⅰ亚类：位于下方两侧的穿孔中，穿孔处距上颌窦窦腔底壁或侧壁转折处至少4~5mm。

    第二类Ⅱ亚类：位于下方两侧的穿孔中，穿孔处位于上颌窦底壁或侧壁转折处附近，二者间距离<4mm。

    第三类：上颌窦开窗中部穿孔（多为术前即存在的穿孔，如拔牙创伤造成的黏膜撕脱而形成的穿孔等，即区域Ⅲ所示范围出现的穿孔）。

    此分类方法更加简洁易懂，临床使用更为方便，但仍有待完善的方面。比如测量和确定穿孔与侧壁或底壁转折处之间距离的方法并未提及。


1.3 直径分类［6］

    Hernandez-Alfaro等将黏膜穿孔根据大小分为以下三类：

    第一类：穿孔直径<5mm；

    第二类：穿孔直径5~10mm之间；

    第三类：穿孔直径>10mm。

    此种分类方法十分清晰简洁，方便记忆，较前两者更容易判断。此方法稍显不足之处在于其对于穿孔发生的方位未做任何描述。

2

上颌窦黏膜穿孔的处理方法

    上颌窦黏膜穿孔后的一般处理方法包括：分离穿孔周围黏膜使黏膜自行折叠闭合穿孔、胶原膜覆盖穿孔、骨板骨片覆盖穿孔、可吸收缝线缝合穿孔等方法，根据不同穿孔位置、大小等采取具体不同的处理方法。

2.1 经典分类的穿孔处理方法［4］

     第一类（区域Ⅰ的穿孔）：仔细、逐渐、充分地掀起黏膜后使黏膜自行折叠闭合，许多情况下此种处理方法即可闭合穿孔。若经此处理效果不佳，则可进而选择：①对于小而孤立的穿孔，使用胶原条带（各边缘覆盖超过穿孔边缘3mm）覆盖穿孔区域，填入植骨材料；②可用可吸收缝线缝合（难度较大，不易操作）。

    第二类（区域Ⅱ的穿孔）：与第一类处理方法相近。若折叠闭合法效果不佳，则可考虑胶原条带或人冻干板层骨片覆盖穿孔区后植入植骨材料（胶原条带和骨片均起覆盖穿孔的作用，同时为植骨材料提供一定的容纳空间）。

    第三类（区域Ⅲ的穿孔）：①若穿孔周围的黏膜翻起后有充足的动度，则可缝合，随后盖上板层骨片（不适合应用胶原条带或可吸收膜，因为三类穿孔一般比较大，且在手术过程中有继续变大的趋势，且骨片的支持力和空间维持能力较膜类材料更佳）。②若无法掀起穿孔两侧黏膜，则需要将上颌窦开窗进一步扩大，以包含穿孔区域，在此基础上继续掀起黏膜进行缝合。此方法实际操作较为困难。③可以在体外对板层骨进行塑形，置于穿孔部位形成一囊袋结构，随后于骨片四周至中央填入植骨材料。此法较上述方法稳定性差，为第三类穿孔的最后修复手段。

    第四类（区域Ⅳ的穿孔）：①若穿孔两侧黏膜可以翻起，则缝合关闭穿孔，其上覆盖板层骨；②可采用三类穿孔的第三种处理方法。③若无法缝合，则需另外预备一个上颌窦术创以包含穿孔区域，但这种方法不确定性及制约因素较多，如上颌窦中隔的存在、牙槽嵴高度过低等。

    第五类（区域Ⅴ的穿孔）：穿孔两侧折叠缝合，随后覆盖可吸收的胶原条带。若穿孔部位在最终植骨的区域内，则需覆盖一板层骨片后方可植入植骨材料。

2.2简化分类法的穿孔处理方法［5］

    第一类：处理方法与经典分类法第一类穿孔相近。此种情况下同期种植可以进行。

    第二类：因该区域涵盖了经典分类法中的第Ⅰ及第Ⅲ区域的部分，故综合经典分类中Ⅰ和Ⅲ区域穿孔的处理方法，归纳如下:①第二类Ⅰ亚类：仔细地扩大骨窗［6］，掀起穿孔周围黏膜，黏膜自行折叠覆盖后如能闭合，或折叠后残留穿孔直径小于3mm，则可置胶原条带后植入植骨材料；若折叠后穿孔依旧大于3mm，则需覆盖可吸收的Bio-Gide膜，生物膜需延展至完整黏膜处，随后可植入植骨材料。此种情况下同期种植可以进行；②第二类Ⅱ亚类：取一片可吸收生物膜进行塑形，折叠，置入窗中，其边缘部分伸展至窗外，并用固定钉固定。于生物膜所形成的“囊袋”内植入植骨材料。此种情况下不可进行同期种植。

    第三类：与第二类Ⅱ亚类的处理方法近似。

2.3 直径分类法的穿孔处理方法［7］

    第一类：充分掀起黏膜后进行缝合，或者覆盖可吸收胶原膜后进行植骨；

     第二类：穿孔范围较第一类大，故使用板层骨覆盖穿孔部位，后置可吸收膜，随后植骨；

    第三类：板层骨覆盖穿孔部位，或使用板层骨与颊脂垫联合修补的方法，或者行自体骨块移植修补黏膜穿孔（患者颏部或磨牙后垫、下颌骨升支等处取块状骨）。

2.4 其他处理黏膜穿孔的方法

    Hernandez-Alfaro等［8］曾提出经典的Loma Linda Pouch黏膜修补方法——将胶原膜置入窦腔，覆盖穿孔区域，游离部分翻折，形成密合空间以“打包”植骨材料。Loma Linda Pouch法在操作上简单易行，但这种方法将骨移植材料与血供完全隔离，可能导致骨粉材料无法完全诱导成骨。而且此报道中也缺少相应的组织学证据及临床病例资料，在现今的临床操作中应用也较少。

    Hassani等报道通过带蒂颊脂垫（buccal fat pad，BFP）修复上颌窦黏膜破损的方法［9］，同年Kim等也报道了相似病例［10］。此法于开窗处向颊侧前庭行切口，掀起黏骨膜瓣，至前庭沟处，随后向远中延伸，于颧牙槽嵴突的后方暴露颊脂垫。用血管钳钝性分离，口外稍加压力即可使颊脂垫疝入口内。用无齿镊仔细地将颊脂垫拖至黏膜穿孔区。同时使用裂钻经上颌窦开窗处入路，于腭侧骨板制备一小骨窗，缝线穿过骨窗将颊脂垫无张力缝合于腭侧黏膜。覆盖穿孔区后，植入骨移植材料，最后间断缝合关创。这种方法应用了脂肪组织中部分细胞多方向分化的潜能［11］，后期种植效果佳，但两篇报道中只有一篇提供了术后4个月的影像学资料，随访时间较短，且均缺乏相应的骨组织学证据以评价术区骨质形成情况。

    Pikos对以往大直径穿孔的处理方法进行了改进，选用慢速吸收的胶原膜对穿孔进行修补［12］。在体外对慢速吸收膜进行塑形，四角沿对角线方向作小切口，使其与窦腔内形态相适应。膜的上部游离端延伸至上颌窦术窗外，并用固定钉固定；下部游离端尽量不完全覆盖底部骨面，以保证植骨材料充足的血供。术中使用富血小板的血浆作为粘附骨壁与慢速吸收膜的介质。植入骨移植材料，开窗表面另覆盖一层胶原膜，使用固定钉固定，缝合关创［13］。术后随访12个月后再次打开术区，发现仅在术区近中部分出现少量骨吸收的情况。此时在骨移植区进行活检，组织学显示骨移植材料颗粒周围有大量板层骨样成熟骨质包绕。此法较为易行，且后期种植效果佳［14］。

    Tiziano等也于同年报道了相似的大直径黏膜穿孔修复病例［15］，提出悬吊法修补黏膜的概念，即在上颌窦开窗的侧壁用碳化钨圆钻钻出数个小孔，用4-0可吸收缝线穿过已减张的黏膜，再将其悬吊于侧壁的小孔上，形成多个“支柱”，将折叠后的胶原膜覆盖其上，形成囊袋，游离端固定钉固定，植入植骨材料。随访9个月后摄CT，并行术区组织活检，显示良好的骨重建，且无明显炎症反应。但此法要求十分精细操作，适用于黏膜穿孔过大而无法为胶原膜提供足够支持的黏膜穿孔病例［16］。

    Gehrke等提出上皮下腭瓣转移修补的方法［17］。术中从原始切口向腭侧切开黏膜，按照足以覆盖穿孔的厚度和大小制取腭侧瓣，用15C刀片沿瓣表面方向将上皮组织与结缔组织分离。后将瓣置于黏膜穿孔处，植入骨移植材料，6个月后植入种植体。组织学结果显示成骨效果较好，一年随访示种植体存留率为88.8%。

    Silvio及Andreas等分别报道了应用内镜的方法对上颌窦黏膜穿孔进行修复的病例［18-19］，Holtzclaw等则提出可以使用羊绒毛膜屏障等材料修复黏膜的破损［20-21］，均获得良好治疗效果［22］。

3

上颌窦黏膜穿孔修复后远期种植效果评价

    Nolan等对359例上颌窦提升术病例进行回顾性研究，黏膜穿孔率达41%。其中术中出现黏膜穿孔的病例中种植体失败率及上颌窦感染的发生率均显著高于术中黏膜完整的病例［23-24］。

    然而其他学者也有不同看法。Hernandez-Alfaro等报道了上颌窦黏膜穿孔的直径大小与种植成功率之间呈负相关关系［6］——当穿孔小于5mm时，种植成功率为97.14%；当穿孔在5~10mm之间时，成功率为91.89%；当穿孔大于10mm时，种植成功率为74.14%。

    Gwang-Seok等对41例黏膜穿孔病例进行回顾性分析，指出黏膜穿孔时用可吸收胶原膜进行修复是一种可靠的方法，且不影响同期种植的成功率［25-26］。

    Ding［27］、Froum［28］、Rickert［29］、Cha［30］等分别在自己的研究中对比了经处理的穿孔黏膜与完整黏膜的上颌窦提升术后种植体成功率，结果显示二者之间无明显统计学差异。

    Al-Dajani等对33个上颌窦提升术中黏膜穿孔的临床研究进行了系统综述与分析［31］，发现上颌窦提升术中黏膜穿孔的概率为25%左右，并指出术中若恰当地处理黏膜穿孔，远期种植体存留率［32］与黏膜完整的病例相比，效果相当。

    目前尚缺乏按照经典分类或简化分类方法进行上颌窦穿孔处理的种植体远期效果的报道或临床研究。

4

 小 结

    上颌窦提升术中黏膜剥离过程中过度施加压力、突入上颌窦窦腔的牙源性囊肿、上颌窦黏膜慢性炎症、上颌窦腔内存在中隔等均可能增加术中上颌窦黏膜穿孔的几率，故手术前需行颌面部锥形束CT（CBCT）充分评估上颌窦黏膜的状态以及中隔的存在情况，术中缓慢、仔细、轻柔的操作，这些都是避免上颌窦提升术中出现黏膜穿孔的有效方法。对于已经出现的穿孔，临床上多采用简化分类或大小分类，而处理方法则尚无统一的标准术式。不同的修复方法有各自的适用区域、优点和局限，但原则上均需仔细而轻柔地剥离穿孔处周围的黏膜，对穿孔四周进行减压，随后根据其大小和部位，选择适宜的修补方式以及合适的修补材料等，并慎重考虑是否进行同期种植。

    目前临床上对黏膜穿孔不同处理方式预后效果的研究多为回顾性研究或者病例报道，缺乏相应的随机对照试验。现有的许多研究也仅从临床检查、影像学资料等方面提供评价，缺乏相应的组织生物学证据支持，不易令人信服。

    总体来说，术中及时发现并正确处理上颌窦黏膜穿孔，其同期或后期种植与术中黏膜完整者相比，远期效果及存留率基本相当。