中切牙冠折 保守修复方法 1例

中切牙冠折 保守修复方法 1例

引用：作者Dugar M, Ikhar A, Nikhade P, 译者Dr.weng. (June 23, 2022) Ultraconservative and Aesthetic Approach for Rehabilitation of Complicated Crown Fracture of Tooth. Cureus 14(6): e26259. doi:10.7759/cureus.26259

摘要  

牙外伤已被公认为一项重要的公共卫生问题。前牙区牙折的高发性促使临床更倾向于选择保守治疗方案。当前，一种新型超保守治疗方法已成为折裂牙修复的主流选择。通过粘接技术对牙折裂片进行干扰物清除、精准复位及固位，可实现美学改善、表面光泽度恢复、功能与形态纹理重建，并能维持牙齿位置及原始解剖形态等多重优势。随访结果显示，该方法可在最小化牙体组织破坏的同时最大限度保留原始解剖结构，疗效满意。其具备超保守、安全及美学效果优异的特点，但需强调细致的治疗设计、术前评估及病例筛选是获得长期良好预后的必要前提。  

引言  

牙外伤指发生于牙-牙槽区域的物理性损伤，根据创伤类型及累及组织的差异，可分为轻度、中度及重度损伤。部分牙外伤属于牙髓病学范畴的急症，需紧急处理。此类损伤在学龄前儿童（25%）及青少年（33%）中最为常见，多由交通及运动事故引发。若折裂线位于龈下区域，需考虑联合应用外科与正畸手段。尽管可通过正畸牵引复位患牙，但手术翻瓣技术能更高效地完成折裂片再附着。当存在完整牙折裂片时，治疗首要目标应是仅利用自体牙折裂片完成修复。通过粘接技术对牙折裂片进行精准复位及固位，可实现美学、表面光泽度、功能、形态及纹理的恢复，并能维持牙齿位置及原始解剖形态。该方法兼具经济高效与操作时间短的优势，可显著改善患者心理状态，从而提高治疗接受度。

牙折裂片再附着理念始于1964年，Eidelman与Chosak首次采用铸造桩联合常规水门汀完成冠部片段的粘接[7]。近年来，随着修复材料性能提升、操作技术优化及粘接体系完善，再附着治疗得以广泛开展。Tennery率先将酸蚀技术应用于折裂牙再附着。消除根管系统内细菌仍是牙髓治疗的核心目标，因此临床常联合多种技术以实现彻底的细菌清除。近年研究表明，牙科激光在根管消毒方面较传统方法具有显著优势。  

涉及釉质、牙本质及牙髓的复杂冠折是牙外伤的主要类型之一。前牙折裂需及时临床干预，若未治疗可能导致牙列损害并对患者产生心身影响。对于复杂冠折病例，根管治疗联合折裂片再附着及纤维桩强化是可行的治疗方案。文献报道，采用树脂水门汀粘接纤维桩可增强片段固位力并产生“整体块状效应”。本病例报告将展示1例通过牙体-折裂片再附着技术成功治疗的复杂冠折病例。

病例报告  

一名20岁男性因“车祸致右上颌中切牙冠折”就诊。患者外伤时部分牙体折裂缺失，剩余折裂片松动但仍与腭侧组织相连，冠部结构未见变色。临床检查可见折裂片松动（图1）。  


图1：11牙位口内像  

患牙伴有轻度钝痛。X线片显示为复杂冠折：折裂线自釉牙骨质界向中1/3斜行延伸，近远中向走行；冠部可见近中移位，仅腭侧存在连接。影像学同时提示牙髓暴露，确认需行牙髓治疗。根尖片显示牙周膜间隙完整，无牙根折裂，且牙根已发育完成（图2）。  


图2：11牙位根尖片

患者家属已充分了解患牙脱落风险。在详细知晓治疗方案并考虑患者年龄因素后，家属选择接受患牙保存治疗的局限性及风险，同意行折裂片再黏着术。局部注射2%利多卡因（含1:80,000肾上腺素）1.0ml麻醉后，使用玻璃离子水门汀暂时固定松动折裂片。随后对11牙行标准逐步后退法根管预备及冷侧压充填术（图3）。  


图3：11牙根管充填完成像  

待根管治疗完成后，小心移除折裂片，依次以2%氯己定溶液清洁、等渗生理盐水保存。于冠部制备贯穿式引流孔，并在牙本质内层预备固位沟。使用Peeso扩孔钻及Gates Glidden（GG）钻完成桩道预备（图4）。  


图4：11牙桩道预备完成像

为精确评估折裂线与牙槽嵴顶的位置关系并充分暴露龈缘区折裂线，使用15号BP刀片翻起颊侧及腭侧全厚黏骨膜瓣。选择直径1.1mm的美学型纤维桩。以纸尖干燥根管后，采用Biolase牙科激光进行根管消毒，共照射4个循环（每循环5秒）（图5）。  


图5：11牙桩核放置前激光根管消毒

桩道以37%磷酸酸蚀处理，冲洗后棉粒吸除多余水分。对桩体及酸蚀面涂布黏结剂，轻吹均匀后光照固化10秒。使用树脂水门汀黏结纤维桩，确保桩体冠向延伸2-2.5mm至髓腔（图6）。  


图6：11牙纤维桩黏结完成像

待术区止血后，以双固化树脂完成桩核黏结，并使用树脂水门汀再黏着折裂牙片。最后复位并缝合黏骨膜瓣（图7）。


图7：缝线放置情况  

通过实施复合树脂充填修复并恢复患牙原有解剖形态，完成了规范的修复治疗（图8）。  


图8：右上中切牙复合树脂充填修复情况  

对患者进行了定期临床复查，结果显示在3个月随访时，修复治疗与根管治疗的临床效果均保持良好（图9）。  


图9：3个月随访时口内根尖片影像  

6个月时进一步完善了临床检查及影像学评估，结果显示患牙临床及影像学愈合情况均良好（图10）。  


图10：6个月随访时口内根尖片影像

讨论  

前牙区牙折是外伤后较为常见的并发症，由于涉及美观问题，对患者具有重要意义。此类病例的治疗应采取高度保守的策略，以获得理想的预后。本病例中，针对不全冠折的处理通过一种简单、保守的方法进行了详细阐述。  

部分覆盖冠、全冠、复合树脂及贴面等是早期用于修复折裂牙的常用方法，但这些方法存在耗时、创伤性大及费用高等不足。1964年，Eidelman和Chosack首次提出利用牙折碎片修复折裂牙的理念，认为该方法在恢复天然牙形态、轮廓、表面质地、碎片颜色及咬合关系方面具有独特优势。文献中多篇病例报告已充分证实，当存在完整折裂片段时，通过牙折碎片再黏着技术可有效处理前牙冠折。为维持牙齿的自然美观效果并保证足够的粘结强度，保持碎片湿润至关重要。因此，本病例中牙折碎片分离后，采用无菌等渗盐水对其进行保湿处理。  

本病例的折裂线呈近中腭向延伸且位于龈下，但未侵犯生物学宽度。进一步临床检查发现，仅存在轻微的生物学宽度侵犯，故无需行截骨术。为实现碎片与患牙的精准对位，分别在腭侧及颊侧翻起全厚黏骨膜瓣。在多种修复技术及材料中，与牙色匹配的纤维桩联合树脂水门汀是最佳选择。纤维桩具有美观性佳、弹性模量适宜、椅旁操作时间短、桩与水门汀粘结效果好及牙体组织磨除少等优势。文献亦强调，纤维桩在牙折病例中可有效连接折裂碎片与患牙，减少再黏着碎片的应力负载，其弹性模量适配、美观性、桩-水门汀良好粘结、操作便捷及微创等特点进一步支持了其临床应用价值。  

桩道预备完成后，采用牙科激光进行根管消毒。Gordon等研究证实，激光对牙本质的消毒能力随照射时间或功率增加而增强，2分钟激光照射的消毒效果优于单纯使用次氯酸钠（NaOCl）。  

除桩道预备外，本病例在分离片段的冠方制备了减压孔，以促进多余水门汀的流动，避免静水压形成；同时在唇侧釉质制备外斜面，以增强修复体强度并防止微渗漏。Reis等研究指出，冠折碎片与剩余牙体再黏着时，结合内部沟槽或超填技术可分别使修复体抗折强度提升97.2%和90.5%。2012年，Srilatha等通过研究发现，超填技术因增加了粘结面积、优化了应力分布，可更有效恢复修复体强度。因此，该技术通过强化修复片段，显著提升了修复体的长期稳定性。Pusman等研究显示，在粘结过程中，流动树脂因能充分渗透粘结界面，其剪切粘结强度表现更优。因此，该牙体碎片首先采用流动复合树脂层进行初步贴合，随后使用微混合复合树脂进一步充填。在此基础上，于患牙唇面覆盖微填料复合树脂，旨在通过封闭釉质裂纹以抑制微渗漏。龈下修复体的表面抛光质量及外形轮廓直接决定了患牙的预后。通过有效的菌斑控制和饮食管理，可维持修复体的长期效果。就固位而言，牙体碎片的再黏结效果也完全依赖于修复体与牙体组织间的黏结强度。随着口腔黏结技术需求的增长，目前已应用多种类型的黏结剂及操作流程以实现修复体-牙体界面的良好结合。其中，酸蚀-冲洗型黏结剂（黏结强度约30 MPa）仍是当前的金标准。本报告所述方法为复杂/部分牙折的治疗提供了一种可行方案，尽管效果确切，但并非适用于所有牙折病例的通用治疗手段。

结论

本病例展示了一种无需移除折裂片的牙体碎片再黏结治疗的替代方案。该方法具有超保守、安全性高且美学效果理想的特点。然而，为获得长期良好预后，细致的治疗设计、完善的术前评估及严格的病例筛选是必要前提。

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