牙根先脱位法拔除上颌超高位阻生第三磨牙1例

牙根先脱位法拔除上颌超高位阻生第三磨牙1例

作者：孙宇琪，赵吉宏，武汉大学口腔医（学）院

第三磨牙阻生通常根据位于颌骨内的深度分为高、中、低位3类，有学者提出将上颌阻生第三磨牙最低点位于第二磨牙根尖1/3以上者单独分类，将其命名为上颌“超高位”阻生。该类阻生牙位置深在，毗邻邻牙牙根及上颌窦，外科拔除术时，手术难度较大，损伤邻牙或上颌窦风险高。

1.病例资料

1.1 病史

患者，男，19岁。左侧上颌后牙区轻度不适1月余。1周前于外院就诊并拍摄X线片，发现双侧上下颌智齿阻生，因左上颌智齿手术难度及风险较高，转至我院就诊。患者既往体健，否认系统性疾病史及过敏史。

1.2 检查

一般状况良好，发育正常，神志清楚，步态正常，自主体位，检查合作。专科检查：颌面部轮廓对称，开口度及开口型无异常，颞下颌关节无弹响和杂音，颏下、双侧颌下、颈部未触及肿大淋巴结。口内检查见牙列无明显拥挤，48垂直阻生，18、28、38口内未见；17、27、37、47无松动，牙髓电活力测试阳性；27叩诊轻度不适，17、37、47叩诊（-）；其余牙未见龋坏、松动，口腔黏膜未见明显异常（图1a、1b）。

辅助检查：CBCT显示18、28、38、48阻生；28垂直位，位于27根尖上方，28牙冠位于27的3个牙根间，冠周见低密度影像，28牙根未发育完全，与上颌窦关系密切；27远颊根轻度吸收；36近中根尖见高密度影像，边界清晰（图1c）。


术前检查


1.3 诊断

（1）28超高位阻生伴牙囊增生；（2）27牙根外吸收；（3）18高位阻生、38近中阻生、48垂直阻生；（4）左下颌骨特发性骨硬化。

1.4 治疗计划

经与正畸医师、牙体牙髓医师、患者等多方讨论后，确定治疗计划为：（1）分次拔除18、28、38、48（本次拔除28、38）；（2）27观察，暂不处理；（3）左下颌特发性骨硬化不处理。

2.术前难度、风险分析

（1）28位置高且靠后，术野显露不佳，操作难度大。（2）28牙冠位于27三个牙根间，已致27远颊根轻度吸收，常规颊侧脱位方式易造成27牙根损伤、牙髓坏死、松动等。（3）28位置与上颌窦底关系密切，手术易造成上颌窦穿孔，或将牙推入上颌窦，引起上颌窦炎等。

3.手术过程

3.1 向患者介绍手术相关情况，患者知情同意并签署知情同意书，经武汉大学口腔医院医学伦理委员会审查并批准（编号：2022伦审B08）。

3.2 常规消毒铺巾，局部浸润麻醉。

3.3 切开翻瓣

于27颊侧及上颌结节处行梯形切口（图2a），翻起黏骨膜瓣，显露27及上颌结节区颊侧骨面（图2b）。

3.4 开窗去骨 根据CBCT测得的位置，使用超声骨刀距离27根尖2mm上方做一梯形骨切口（图2c，2d）。撬起骨块，显露28部分牙囊组织（图2e）。

3.5 拔除28 去除牙囊组织，显露28颈部及少许根部（图2f），使用电动手机斜向分割28。先将牙根取出（图2g），再将牙冠向上推移，经骨窗取出牙冠（图2h）。

3.6 术创处理 刮除残余牙囊，清理骨腔，冲洗，黏骨膜瓣复位，对位缝合（图2i）。



3.7 局部麻醉下常规拔除38。

4.术后治疗护理及随访

（1）静脉滴注抗菌药5d及糖皮质激素3d。（2）拔牙术后常规护理。（3）术后1d电话随访：左面部轻度肿胀，中度张口受限，伤口疼痛服用止痛药有效。（4）术后7d复诊，左侧面部无明显肿胀，张口度约3指，伤口愈合良好，27无松动，叩诊（-）；拔牙术后X线影像正常（图3a）。（5）术后1年复诊，双侧面部对称，开口度无异常，原术区无异常，27无松动，叩诊（-），27牙髓活力测试值为15（图3b，3c）；CBCT复查显示28区骨质愈合良好，27牙根与术前对比无异常（图3d）。



5.讨论

第三磨牙阻生临床最常见，在不同人群中，其阻生率在16.7%~68.6%之间。上颌阻生第三磨牙尚缺乏统一分类，绝大多数文献参照Pell和Gregory提出的下颌阻生第三磨牙分类法，将上颌阻生第三磨牙分为A（阻生牙的最低部位与第二磨牙牙合面平行）、B（阻生牙最低部位在第二磨牙牙合面与颈部之间）、C（阻生牙最低部位高于第二磨牙颈部）三类。

国内文献一般将其分别对应为低位、中位、高位阻生。但显然这种分类有其局限性，A（低位）、B（中位）两类包含的高低范围较小，而C类（高位）包含的高低范围更广，可以从第二磨牙颈部至其根尖上甚至更高的部位；因此，有学者提出在Pell和Gregory的A、B、C三类基础上，增加D类，即上颌阻生第三磨牙牙冠最低部分在第二磨牙根尖1/3或以上，术者同意该分类法，并将D类称为“超高位阻生”。

此外，临床医师极易将上颌阻生第三磨牙高、中、低三类与下颌阻生第三磨牙高、中、低三类相混淆，有学者主张将上、下颌阻生第三磨牙统一按浅、中、深部阻生分类，以避免混淆或误解。

对于无症状的上颌阻生第三磨牙可以暂不处理，但部分病例随时间推移可能出现相关症状或相应损害，因此须严密观察，及时处理，否则这些症状或损害可能缓慢进行性加重，且随年龄增长，拔除第三磨牙的并发症发生率亦会增加。

本病例左侧上颌阻生第三磨牙已导致邻近第二磨牙牙根轻度外吸收，具有明确的拔除指征。上颌阻生第三磨牙导致第二磨牙牙根外吸收的发生率约为14%~22%，这些发生牙根外吸收的邻牙，大部分为无症状的活髓牙，如果微创施术拔除阻生第三磨牙，术后依然有望保持邻牙活髓，尤其是年轻患者。因此术者对本病例的27采取了术前不做根管治疗、术后严密观察的方案。

本病例若采用常规拔牙方式，将28向颊侧脱位，会受到27颊根的阻力拔除困难，如强行脱位则可能造成27颊根损伤。为了避免损伤27牙根，术者考虑将28先向上方、再向颊侧脱位；而如果将28整体向上方、颊侧脱位，去骨量比较多，开窗过程中可能伤及27牙根，28脱位时有可能损伤上颌窦黏膜，甚至将28推入上颌窦腔内。

因此术者采用分割28的牙根先脱位法：将去骨窗口上移，开窗去骨的部位由28冠颈部改至28根颈部，于牙颈部分割阻生牙，既避免了去骨损伤27牙根的风险，又减少了28牙根脱位的阻力，同时将28牙根脱位时损伤上颌窦黏膜的风险降低，可以轻松挺出28牙根；再利用牙根脱位后的空间，将28牙冠向上方移位至骨窗并顺利向颊侧取出，避免了牙冠直接向颊侧脱位可能对27造成的损伤。