咀嚼、吞咽疼，但不是口腔科的事儿

咀嚼、吞咽疼，但不是口腔科的事儿

茎突是一根细长的圆柱形骨骼，起源于颞骨岩部下方，成人茎突长度约为20 - 30毫米¹。茎突是茎突舌骨韧带、茎突舌骨肌、茎突舌肌及茎突咽肌的附着部位。其内侧毗邻颈内静脉、伴交感神经丛的颈内动脉、舌咽神经、迷走神经及副神经，外侧毗邻枕动脉与舌下神经²。不同个体的茎突在长度、角度及其他形态特征上存在差异³。这些生理性差异多为偶然发现，但部分患者会出现一系列症状，这类症状被称为茎突综合征。该病症的发生是由于异常茎突对周围神经血管及肌肉组织造成刺激和/或压迫所致。

茎突综合征最早于1652年由马尔凯蒂首次描述⁴⁻⁵。1937年，瓦特·W·伊格尔着手研究茎突过长的临床影像学表现、诊断方法及治疗手段，将其命名为“茎突痛”，并定义为“茎突异常过长（超过30毫米），刺激邻近组织，尤其是舌咽神经，导致咽喉部及颈部反复疼痛，疼痛放射至耳郭及乳突区，且无既往外伤史”⁶。

茎突综合征主要分为两种类型⁷。第一种为经典型茎突综合征，又称茎突舌骨综合征，临床表现为颈部或耳部锐痛，疼痛可放射至上颌、面部及口腔。头部转动、咀嚼、吞咽、伸舌或打哈欠时，疼痛可能加剧。此外，扁桃体窝处可能触及肿块。经典型茎突综合征的症状多为单侧，双侧发病极为罕见⁸。该类症状的出现多因邻近脑神经（第V、VII、IX、X对脑神经）受到刺激或可能发生卡压，而这种刺激或卡压常继发于局部颗粒细胞的形成⁹。第二种为茎突-颈动脉综合征，当茎突压迫颈内动脉、颈外动脉及其伴行神经丛时发病，临床表现为咽痛、眼眶痛或头痛。颈内动脉受压时，可能出现颈内动脉供血不足相关症状，如肢体无力、视力异常，头部活动时可能诱发晕厥，症状加重。此外，过长的茎突还可能导致颈动脉夹层，进而引发短暂性脑缺血发作或脑卒中⁹⁻¹⁰。

普通人群中约4%存在茎突过长情况，但其中仅4%的患者会出现相关症状¹¹⁻¹²。该病多见于30 - 50岁人群，女性发病率高于男性。尽管双侧茎突过长更为常见，但多数患者通常仅主诉单侧疼痛¹³⁻¹⁴。

本文报道1例因茎突过长引发颌面痛的病例，该患者最初被误诊为咽炎/扁桃体炎，接受多疗程抗生素及镇痛药治疗。经扁桃体窝触诊及影像学检查后，确诊为茎突综合征，手术干预后疼痛症状缓解。

病例报告

患者，男，33岁，不丹人，因右侧咽喉部反复疼痛1年，就诊于耳鼻喉科门诊。疼痛性质为刺痛，始于右侧咽喉部，放射至同侧面颊、前额及耳部。咀嚼、吞咽时疼痛加剧，头部姿势改变时偶发疼痛。无发热、咽痛、咳嗽等伴随症状，无局部外伤史，无基础疾病及过敏史。患者曾在当地医院被诊断为咽炎及扁桃体炎，接受对乙酰氨基酚（镇痛药）、阿莫西林（抗生素）及西替利嗪（抗组胺药）治疗，但疗效不佳，遂转诊至我院三级医疗中心。

体格检查显示，患者病情稳定，生命体征正常。口腔检查未见明显异常，扁桃体无病变，无龋齿。指诊时，患者主诉扁桃体窝区域疼痛且放射至耳部，可触及质地坚硬、尖锐的茎突。其他耳鼻喉专科检查、头颈部检查及全身检查均无异常。行头部非增强计算机断层扫描（CT）检查，结果显示双侧茎突过长，右侧长42.7毫米，左侧长41.5毫米（见图1）。结合患者症状，确诊为茎突综合征（颌面痛为该病所致）。患者先接受保守治疗1年，后建议行茎突切除术。


图1 慢性颌面痛患者的CT三维重建图像，示双侧茎突过长

手术在全身麻醉下进行，患者取罗斯体位。首先常规行双侧扁桃体切除术，彻底止血后，用生理盐水冲洗扁桃体窝。随后用血管钳分离咽上缩肌纤维，暴露茎突尖端。定位茎突后，使用弗雷尔剥离子轻柔剥离并切断茎突上的肌肉附着点。先用双极电凝烧灼茎突舌骨韧带，再用组织剪将其剪断（见图2）。最后，用环状刮匙分离茎突周围软组织，血管钳牢牢夹持茎突并手动折断。对侧手术步骤相同。切除的双侧茎突长度均为15毫米（见图3）。生理盐水冲洗手术创口并止血。术后给予患者静脉输注氨苄西林（抗生素），并嘱其使用聚维酮碘漱口水进行口腔护理，术后第2天出院，出院时开具阿莫西林口服制剂。术后1周复诊，患者主诉吞咽时存在钝痛，与术前刺痛症状不同。检查可见扁桃体窝处有健康的腐肉组织，无血凝块及出血。给予布洛芬（镇痛药）对症治疗，嘱患者1个月后再次复诊。末次复诊时，患者自述术前疼痛症状完全消失。


图2 术中所见扁桃体窝内左侧茎突

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茎突综合征患者切除的茎突标本

讨论

茎突综合征是一种与茎突形态异常和/或过长相关的罕见疾病。该病的诊断需结合患者临床表现、影像学检查及利多卡因浸润试验⁹。茎突综合征的临床症状缺乏特异性，易与多种疾病混淆。扁桃体窝可触及肿块有助于缩小鉴别诊断范围，但并非所有症状性茎突综合征患者均存在该体征。本例患者表现为右侧反复颌面痛，无其他提示感染性疾病或牙源性疾病的症状，且既往保守镇痛治疗无效，同时扁桃体窝可触及坚硬肿块，为缩小鉴别诊断范围提供了重要依据。

影像学检查对明确诊断具有重要意义。口腔曲面断层片是一种经济有效的检查方法，可清晰显示双侧茎突。但需注意，约4%的普通人群存在茎突过长，因其他疾病行曲面断层片检查时偶然发现的茎突过长，并非一定提示患有茎突综合征¹¹⁻¹²。茎突综合征的症状受头部活动影响显著，因此需在头颈部不同体位下进行多项影像学检查，以评估茎突与周围组织的解剖关系¹⁵。计算机断层扫描（CT）可准确测量茎突的长度和角度，三维CT被认为是茎突综合征影像学诊断的金标准，是普通X线检查的重要补充手段。对于茎突-颈动脉综合征患者，建议行CT血管造影检查，以评估血流动力学情况¹⁶⁻¹⁷。利多卡因浸润试验可用于症状性患者的确诊，向可触及的茎突周围区域注射1毫升2%利多卡因，若患者症状缓解，则试验结果为阳性，可确诊茎突综合征¹⁸。本例患者因临床高度怀疑茎突综合征，直接行头部CT检查，明确显示茎突过长，进一步支持了初步诊断。

保守治疗方案包括口服抗抑郁药、抗惊厥药、阿片类药物及非甾体抗炎药，也可尝试经咽注射类固醇激素或局部麻醉药。物理治疗及温热敷有助于缓解肌肉痉挛。上述治疗方法创伤较小，对部分患者疗效确切。相反，对于症状持续不缓解的患者，可能需要手术治疗以缓解疼痛¹³、¹⁹、²⁰。经口入路茎突切除术最早由伊格尔提出，该术式操作简便、耗时短⁶、²¹，可避免面部遗留瘢痕，但存在视野受限的缺点，且损伤大血管及发生颈部深部感染的风险相对较高²²。克尔卡诺维奇等²¹、勒泽尔与卡德韦尔²²提出了经口外入路手术方案，该术式手术视野暴露更佳，但难以避免面部瘢痕，且存在面神经损伤风险，手术时间相对较长²³。

本例患者经镇痛药物对症治疗后症状未缓解，因此选择手术治疗。鉴于经口入路操作简便、定位精准，最终采用该术式。术后患者长期无疼痛症状复发。

参考文献
1.  Patil S, Ghosh S, Vasudeva N. Morphometric study of the styloid process of temporal bone. J Clin Diagn Res 2014; 8(9): AC04–AC06.

2.  Abuhaimed AK, Alvarez R, Menezes RG. Anatomy, head and neck, styloid process. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing, 2021.

3.  Gözil R, Yener N, Calgüner E, et al. Morphological characteristics of styloid process evaluated by computerized axial tomography. Ann Anat 2001; 183(6): 527–535.

4.  Roopashri G, Vaishali MR, David MP, et al. Evaluation of elongated styloid process on digital panoramic radiographs. J Contemp Dent Pract 2012; 13: 618–622.

5.  Ghosh LM, Dubey SP. The syndrome of elongated styloid process. Auris Nasus Larynx 1999; 26: 169–175.

6.  Eagle WW. Elongated styloid processes: report of two cases. Arch Otolaryngol 1937; 25: 584–587.

7.  Badhey A, Jategaonkar A, Anglin Kovacs AJ, et al. Eagle syndrome: a comprehensive review. Clin Neurol Neurosurg 2017; 159: 34–38.

8.  Kamal A, Nazir R, Usman M, et al. Eagle syndrome; radiological evaluation and management. J Pak Med Assoc 2014; 64(11): 1315–1317.

9.  Piagkou M, Anagnostopoulou S, Kouladouros K, et al. Eagle’s syndrome: a review of the literature. Clin Anat 2009; 22(5): 545–558.

10. Chuang WC, Short JH, McKinney AM, et al. Reversible left hemispheric ischemia secondary to carotid compression in Eagle syndrome: surgical and CT angiographic correlation. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28(1): 143–145.

11. Politi M, Toro C, Tenani G. A rare cause for cervical pain: Eagle’s syndrome. Int J Dent 2009; 2009: 781297.

12. Maria S, Guimarães R, Carvalho ACP, et al. Prevalence of morphological alterations of the styloid process in patients with temporomandibular joint disorder. Radiol Bras 2006; 39: 407–411.

13. Hoffmann E, Räder C, Fuhrmann H, et al. Styloidecarotid artery syndrome treated surgically with Piezosurgery: a case report and literature review. J Craniomaxillofac Surg 2013; 41: 162–166.

14. More CB, Asrani MK. Eagle’s syndrome: report of three cases. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 63(4): 396–399.

15. Jadav D, Kanchan T, Shekhawat RS, et al. Elongated styloid process: an incidental autopsy finding of clinical and medico-legal significance. J Forensic Leg Med 2022; 87: 102334.

16. Nayak DR, Pujary K, Aggarwal M, et al. Role of three-dimensional computed tomography reconstruction in the management of elongated styloid process: a preliminary study. J Laryngol Otol 2007; 121(4): 349–353.

17. Petrović B, Radak D, Kostić V, et al. Styloid syndrome: a review of literature. Srp Arh Celok Lek 2008; 136(11–12): 667–674.

18. Prasad KC, Kamath MP, Reddy KJ, et al. Elongated styloid process (Eagle’s syndrome): a clinical study. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60(2): 171–175.

19. Matsumoto F, Kase K, Kasai M, et al. Endoscopy-assisted transoral resection of the styloid process in Eagle’s syndrome. Case report. Head Face Med 2012; 8: 21.

20. Ceylan A, Köybaşioğlu A, Celenk F, et al. Surgical treatment of elongated styloid process: experience of 61 cases. Skull Base 2008; 18(5): 289–295.

21. Chrcanovic BR, Custódio AL, de Oliveira DR. An intraoral surgical approach to the styloid process in Eagle’s syndrome. Oral Maxillofac Surg 2009; 13(3): 145–151.

22. Loeser LH, Cardwell EP. Elongated styloid process: a cause of glossopharyngeal neuralgia. Arch Otolaryngol 1942; 36: 198–202.

23. Williams JV, McKearney RM, Revington PJ. Eagle’s syndrome: a novel surgical approach to the styloid process using a preauricular incision. J Oral Maxillofac Surg 2011; 69(6): 1617–1622.

作者：Umesh Pradhan,Tika Ram Adhikari
原文：DOI:10.1177/2050313X221116950