种植牙手术后出现并发症,出现舌下血肿

种植牙手术后出现并发症,出现舌下血肿

摘要

一名62岁男性在某牙科门诊接受牙种植手术（手术仅由1位医生独立完成）后出现并发症，遂前来我院就诊。该患者在下颌前牙区植入种植体后发生出血，导致颈部缓慢肿胀并出现气道梗阻。仅靠移动急救单元的紧急干预及快速气管插管，才避免了患者因窒息死亡。随后患者被转入我院，经检查及计算机断层扫描（CT）显示其气道完全梗阻。我们首先实施气管切开术以确保气道通畅，随后明确出血来源为位置异常、紧邻下颌骨的下颌舌骨动脉。动脉钳夹结扎后，出血停止。术后1天关闭气管切开切口，患者于3天后出院。

背景

本病例表明，即使是通常被认为常规且无风险的简单种植手术，也可能引发严重且潜在致命的并发症。口腔外科医生及牙医无论在种植手术方面经验多么丰富、技术多么娴熟，都必须时刻警惕此类并发症的发生，以便及时制定紧急干预方案。不仅手术过程中需高度谨慎，术后阶段同样不容忽视。这一点对牙医（尤其是小型门诊的执业牙医）尤为重要：牙医往往难以独立处理和解决自身操作引发的并发症。我们认为，作为一般原则，任何类型的手术（即使是最简单的操作）都应至少由两名医生共同完成。

病例介绍

患者，男，62岁，因下颌前1/3区域（42号切牙区）单颗牙种植术后出现并发症就诊。种植手术由一名经验丰富的牙医在其私人门诊局部麻醉下完成，术中未出现任何手术问题，种植体顺利植入。术后牙医未发现明显异常，嘱患者在候诊区进行标准时间的观察。种植体植入后，患者出现黏膜下出血，进而导致口底缓慢肿胀。牙医尝试通过取出种植体解决问题，但仅观察到牙槽窝有少量出血。黏膜下出血持续存在，形成舌部、舌下、下颌下及颏下血肿，压迫舌体及口底组织，引发气道梗阻。移动急救单元紧急到场并快速实施气管插管，成功挽救了患者生命。患者随后被转入我院，入院时处于镇静状态，通过鼻气管导管辅助呼吸。

检查

体格检查发现口底黏膜下弥漫性血肿，舌体被向上推移（图1）。



图1 轴位CT图像显示气道完全梗阻，鼻气管导管及鼻胃管完全被软组织肿胀包裹。

立即行CT扫描显示气道完全闭塞（图2），鼻气管导管与鼻胃管被舌根部及颈部的出血性水肿组织完全紧密包裹。



图2 气管切开术后、手术前观察到的舌下血肿，此时鼻气管导管已拔除。

由于需紧急实施气管切开术并止血（避免因移动导管导致意外，且考虑到再次插管已无可能），未进行其他影像学检查（如三维磁共振血管造影，该检查本可帮助定位出血来源）。

治疗

首先，为保证通气气道通畅，我们选择实施气管切开术。其次，在舌侧牙龈缘从尖牙到尖牙（33-43号牙）作黏膜切口，翻起黏膜瓣，明确出血来源为一条紧邻下颌骨的动脉，随即对其进行钳夹结扎。该动脉位置异常，牙医损伤的是舌动静脉丛，具体为下颌舌骨动脉。下颌前牙区骨轮廓无异常，因此无法明确动脉损伤的具体原因。动脉结扎及血肿清除后，临床症状得到缓解。为安全起见，气管切开导管保留1天（图3）。术后1天拔除气管切开导管并手术关闭切口，3天后患者病情好转出院，颈部肿胀基本完全吸收。



图3 术后1天患者通气情况，气管切开导管拔除前。

结局与随访

患者分别在术后7天、30天及60天接受耳鼻喉科随访，血肿完全吸收（图4）。快速气管插管避免了缺氧相关的神经后遗症。6个月后，患者在住院部成功接受了另一例种植手术。



图4 术后7天随访，可见血肿明显吸收。

讨论

目前，骨内牙种植体植入术乃至更具侵入性的种植前手术（如上颌窦底提升术）均被认为是安全可靠的技术[1-3]。然而，此类手术的广泛开展及庞大的手术量不可避免地导致了大量并发症的发生。值得注意的是，仅在意大利，每年就有超过150万颗牙种植体被售出。

已有文献报道少数下颌前牙区种植相关的黏膜下出血病例[4-7]。此类并发症至少是不常见的，因此牙医往往会低估其风险。牙科医生应始终记得向患者充分告知手术风险并签署知情同意书。

在本病例中，尽管牙医经验丰富，但未发现任何异常或潜在并发症的迹象，不过其对并发症的处理较为得当：术后长时间观察及及时请求紧急干预挽救了患者生命。在我院治疗过程中，我们观察到受损动脉表面的黏膜及紧邻的皮质骨均完整，因此可排除直接损伤及骨碎片脱落导致的动脉损伤。因此，动脉损伤的原因仍不明确，我们推测可能是在翻起舌侧边缘黏膜瓣时，或在术后未发现的微小骨碎片脱落时造成的损伤。

正如文献报道，血管损伤后出血可能立即发生，也可能延迟出现。本病例中未出现即刻出血，因此我们强调术后观察的重要性，观察时间应至少持续1小时。

黏膜下出血时，首先应考虑取出种植体，尽管本病例中该操作不足以减少或停止出血、消除血肿及相关呼吸困难。

有学者建议在下颌前牙区使用短种植体，以预防本文所述的出血并发症[5]。

尽管目前尚无舌下血肿导致死亡的报道，但它仍是一种潜在危及生命的并发症[6]。

如前所述，当处理潜在危及生命的口底肿胀时，我们的首选方案是首先实施气管切开术。气管切开术可确保患者在术中或术后鼻气管导管意外移位或完全脱出时仍能正常通气。事实上，鉴于CT显示患者气道严重梗阻，再次插管已无可能。

经验教训

1. 任何手术操作都可能引发严重并发症。

2. 即使是“小型”牙科手术，术后也必须进行仔细、充分的观察。

3. 若存在潜在气道梗阻风险，切勿延迟急救单元的干预。

4. 若气道严重梗阻，即使患者已置入鼻气管导管，仍需实施气管切开术。

5. 作为一般原则，任何类型的手术（即使是门诊牙科手术）都应至少由两名医生共同完成。

参考文献

1. Chiapasco M, Felisati G, Maccari A, et al. The management of complications following displacement of oral implants in the paranasal sinuses: a multicenter clinical report and proposed treatment protocols. Int J Oral Maxillofac Surg, 2009, 38:1273–1278.

2. Colletti G, Felisati G, Biglioli F, et al. Maxillary reconstruction and placement of dental implants after treatment of a maxillary sinus fungus ball. Int J Oral Maxillofac Implants, 2010, 25:1041–1044.

3. Chiapasco M, Felisati G, Zaniboni M, et al. The treatment of sinusitis following maxillary sinus grafting with the association of functional endoscopic sinus surgery (FESS) and an intra-oral approach. Clin Oral Implants Res, 2012.

4. Laboda G. Life-threatening hemorrhage after placement of an oral endosseous implant. Report of a case. J Am Dent Assoc, 1990, 121:599–600.

5. Givol N, Chaushu G, Halamish-Shani T, et al. Emergency tracheostomy following life-threatening hemorrhage in the floor of the mouth during immediate implant placement in the mandibular canine region. J Periodontol, 2000, 71:1893–1895.

6. Isaacson TJ. Sublingual hematoma formation during immediate placement of mandibular endosseous implants. J Am Dent Assoc, 2004, 135:168–172.

7. Kalpidis CD, Setayesh RM. Hemorrhaging associated with endosseous implant placement in the anterior mandible: a review of the literature. J Periodontol, 2004, 75:631–645.

作者：Giovanni Felisati, Alberto Maria Saibene, Daniele Di Pasquale, Roberto Borloni
原文：DOI:10.1136/bcr-2012-007373