下牙槽神经阻滞麻醉后面部发白一例

下牙槽神经阻滞麻醉后面部发白一例

原标题：Facial blanching after inferior alveolar nerve block anesthesia: an unusual complication

下牙槽神经阻滞麻醉（IANBA）常用于进行诸如第三磨牙拔除等小型下颌手术时的牙科麻醉。它在包括牙髓治疗在内的牙齿保守治疗中也是必不可少的。然而，IANBA在牙科治疗中的广泛应用也导致了各种并发症。当注射到血管内时，可能会引起复视、面瘫等并发症【1,2,3】。本报告记录了一例在实施IANBA后立即出现面部苍白症状的病例。

病例报告

患者，女，25岁，因左下颌第三磨牙拔除术前来我院就诊。既往史未见明显异常。术前，患者自述在服用预防性抗生素和抗炎药物后出现胃肠道不适，但症状已有所改善。为了拔除第三磨牙，在左侧进行了下牙槽神经阻滞麻醉（IANBA）。局部麻醉使用了1.8cm3含肾上腺素（比例为1:80000）的利多卡因（Huons Lidocaine HCL and Epinephrine Inj. [1:80,000], Huons公司，韩国城南市）。在左下颌孔区域注射麻醉剂后即刻，患者左侧脸部变苍白，并反馈左侧脸部疼痛和不适（图1）。注射过程中未进行回抽操作。



图1

患者左侧脸部出现苍白现象，这是在进行左侧下牙槽神经阻滞麻醉后发生的。

随后，她反馈从中部左侧面部到左眼眶区域（包括眼睛）的疼痛和不适感蔓延。在评估面神经功能后，我们确认这些症状与麻醉剂注入面神经导致的并发症无关。尽管患者主要抱怨眼部不适，但她并未表现出任何如无法闭眼或额肌无力等与面神经麻痹相关的迹象（图2）。患者被安置于仰卧位置观察，发现鼻外侧、上唇、中央面部区域以及左侧颧骨区域出现苍白现象。患者反馈苍白区域伴有疼痛的不适感，尤其是在眼周。这些症状在麻醉注射后立即发生，并在1-2分钟内加重。尽管症状保持稳定，但在超过10分钟后有所改善（图3）。患者的疼痛症状也有所缓解，但左脸区域尤其是鼻外侧的缺血迹象未能完全消失。



图2

从鼻外侧、上唇、脸部中央区域到左侧颧骨区域均观察到苍白迹象。左侧没有发现面部麻痹的症状。



图3

在初次出现症状超过10分钟后，脸部苍白的迹象部分改善。

鉴于患者并未反馈严重症状且情况有所好转，向她解释了当前状况后，进行了左侧下颌第三磨牙的手术拔除。拔除后监测其进展直至最初的脸部苍白症状出现约40分钟后症状完全消失。再次告知患者这是麻醉的一种并发症。如果出院后症状再现，决定进行额外检查和治疗。未观察到其他显着的症状。

讨论

本报告记录了一例在实施下牙槽神经阻滞麻醉（IANBA）后立即出现的脸部苍白症状的案例。为了减少并发症，首要的是麻醉剂必须准确注射到下颌孔区域而不是其他解剖学上重要的结构（如血管内）。因此，了解下颌孔的位置非常重要。已有研究通过对尸体下颌的研究及使用计算机断层扫描（CT）数据进行三维分析来确定下颌孔的位置。

KANG等人利用CT数据进行了一个三维分析以确定IANBA过程中下颌孔的位置。在IANBA过程中，研究了注射针插入的角度以及从对侧前磨牙或磨牙到下颌孔的距离。虽然了解解剖位置不一定能减少并发症并保证IANBA的成功，因为每个人的下颌形状和大小以及下颌孔的位置都不同，但理解下颌的典型解剖结构及其下颌孔的位置对于IANBA至关重要。

在我们的案例中，麻醉剂避开了下颌孔的位置进入了上颌动脉，导致面部区域通过的血管收缩，血流减少，从而导致暂时性的脸部苍白。尽管使用的麻醉剂量难以精确界定，但由于麻醉药的毒性和注射的不良副作用，尽量使用最小量是理想的。然而，由于IANBA期间麻醉不是直接注入神经，所以需要额外增加麻醉剂量。通常，IANBA会使用1.8cm3的麻醉剂。

康等人的研究指出，下颌孔距离咬合平面的高度为3.8毫米，距离上升支前方22.9毫米。当以上升支作为参考时，对侧前磨牙与下颌孔形成的角度为38.7度，而对侧磨牙则为43.8度。从前磨牙一侧到下颌孔的距离为82.1毫米，从磨牙一侧到下颌孔的距离为80.0毫米。

当注射部位离下颌孔较远时，将麻醉剂送至下颌孔较为困难，这可能导致IANBA失败并引起并发症。如果麻醉剂以不准确的角度注入内部，则可能会使腮腺和面神经被麻醉，导致干眼症，使眼睑无法闭合。在这种情况下，直到面神经麻痹消失且眼睑能够移动之前，都需要立即护理以防止眼睛干燥。在我们的案例中，麻醉剂进入上颌动脉可能引起了面部动脉缺血以及伴随的一侧面部疼痛不适。这可能是由于注射角度偏离了下颌孔的上方和内侧。在我们的情况下，第三磨牙拔除不需要额外的IANBA；因此，我们认为麻醉剂并未直接注入血管。

在我们的患者中，几分钟后不适症状有所改善，但脸部苍白未完全恢复。患者主要抱怨眼部不适，但没有发现与面神经麻痹相关的迹象。诊断认为这是由直接将肾上腺素和麻醉剂注射入上颌动脉引起的IANBA并发症。

IANBA后的脸部苍白可能是由于麻醉剂注射到了影响眶下动脉的上颌动脉区域所致。研究表明，由于α-受体激动剂的作用，由眶下动脉供血的面部小动脉会发生周围性收缩。在当前案例中，脸部苍白是由肾上腺素和麻醉剂注射入上颌动脉区域引起的。

当前案例中，观察到苍白的迹象出现在嘴唇、鼻外侧和脸部中央区域。疼痛可能是由于上颌动脉供血区域内的血管突然收缩和随后的血液供应减少所引起的。麻醉剂中含有肾上腺素，它可以减少麻醉剂的新陈代谢并增强麻醉效果。手术部位的浸润麻醉可以减少因血管收缩造成的出血。虽然出于这个目的，在麻醉剂中加入了肾上腺素，但它也可能作用于上颌动脉并引起并发症，正如我们案例所示；使用含有肾上腺素的局部麻醉剂时应考虑这一因素。

在当前案例中，为了防止血管内注射而未执行回抽操作。IANBA期间针头进入血管的发生率相对较高。在IANBA注射过程中执行回抽操作对于防止针头进入血管内非常重要。

近年来，使用CT评估下颌骨已变得普遍。由于锥形束CT在牙科中的流行，可以重建下颌骨的三维图像。使用下颌骨的三维图像可以帮助获取每个患者的下颌形状和下颌孔位置的信息。然而，由于口腔内存在大量软组织，如口腔黏膜和舌头，使用下颌骨的三维图像并不容易。通过分析牙齿，可以通过比较下颌骨的三维图像与口腔图像来确定下颌的形状并识别下颌孔的位置。这种增强现实技术的进步有助于提高IANBA的成功率并减少并发症。导航方法和增强现实方法，例如计算机辅助技术，不仅有助于临床治疗，还有助于牙科教育。数字技术还可以用于验证使用先前已知的方法参照口腔解剖结构确定的各个注射角度和深度是否会导致麻醉并发症和失败。此外，这些数字技术使得利用更丰富的影像信息执行IANBA成为可能，这有助于训练熟练掌握IANBA的牙医。

常规执行IANBA仍可能由于上颌动脉路径的变化而导致并发症。如果此类并发症在一个患者身上反复发生，则可能需要通过血管造影检查上颌动脉。当此类患者接受涉及下颌和下颌孔的手术治疗时，患者和医生都应注意这种特殊的上颌动脉。

由于外科医生不熟悉IANBA而导致针头使用不当或麻醉剂注射错误也会引发并发症。即使外科医生熟练，由于传统麻醉方法的局限性，即IANBA中使用的解剖参考点不能准确确定下颌的形状或下颌孔的位置，也可能会发生并发症。

麻醉剂必须考虑到从第二前磨牙和第一磨牙之间的近端平面到下颌孔的距离大约为80毫米，并且仅在确认注射针未插入错误结构时才进行非常深的注射。为了避免在未验证位置的情况下随意注射麻醉剂，临床医生必须意识到针头插入后的确认过程并执行它。这也应在牙医培训期间教授。

当有助手在IANBA过程中在场时，他们可以从不同的位置查看IANBA注射的角度和深度。因此，当注射针插入方式与已知的解剖参考点不同时，助手应告知外科医生有关IANBA并发症的情况，并帮助负责的外科医生提供高质量的治疗。此外，助手应监督负责医生是否遵循IANBA协议，并通过参与治疗来帮助最小化并发症。然而，在许多牙科治疗中的IANBA案例中，负责的医生单独执行IANBA，因此需要验证过程。未来，我们相信计算机辅助系统将确定下颌结构、下颌孔位置和注射针之间的三维关系，从而简化IANBA过程。

参考文献

1.Torrente-Castells E, Gargallo-Albiol J, Rodriguez-Baeza A, Berini-Aytes L, Gay-Escoda C. Necrosis of the skin of the chin: a possible complication of inferior alveolar nerve block injection. J Am Dent Assoc. 2008;139:1625–1630. doi: 10.14219/jada.archive.2008.0104.

2.Tzermpos FH, Cocos A, Kleftogiannis M, Zarakas M, Iatrou I. Transient delayed facial nerve palsy after inferior alveolar nerve block anesthesia. Anesth Prog. 2012;59:22–27. doi: 10.2344/11-03.1.

3.Webber B, Orlansky H, Lipton C, Stevens M. Complications of an intra-arterial injection from an inferior alveolar nerve block. J Am Dent Assoc. 2001;132:1702–1704. doi: 10.14219/jada.archive.2001.0123.

4.Oguz O, Bozkir MG. Evaluation of location of mandibular and mental foramina in dry, young, adult human male, dentulous mandibles. West Indian Med J. 2002;51:14–16.

5.Kang SH, Byun IY, Kim JH, Park HK, Kim MK. Three-dimensional anatomic analysis of mandibular foramen with mandibular anatomic landmarks for inferior alveolar nerve block anesthesia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013;115:E17–E23. doi: 10.1016/j.oooo.2011.10.038.

6.Ezirganli S, Kazancioglu HO. An unforeseen complication arising from inferior alveolar nerve block: is anemia possible? J Craniofac Surg. 2013;24:2178–2179. doi: 10.1097/SCS.0b013e3182a2de1a.

7.McCormick RS, Adams JR. Blanching of facial skin after infiltration of local anaesthetic: an unusual complication of inadvertent intra-arterial injection. Br J Oral Maxillofac Surg. 2016;54:1051–1052. doi: 10.1016/j.bjoms.2016.02.010.

8.You TM. Diplopia after inferior alveolar nerve block: case report and related physiology. J Dent Anesth Pain Med. 2015;15:93–96. doi: 10.17245/jdapm.2015.15.2.93.

9.Choi EH, Seo JY, Jung BY, Park W. Diplopia after inferior alveolar nerve block anesthesia: report of 2 cases and literature review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;107:e21–e24. doi: 10.1016/j.tripleo.2009.02.009.

10.Taghavi Zenouz A, Ebrahimi H, Mahdipour M, Pourshahidi S, Amini P, Vatankhah M. The Incidence of Intravascular Needle Entrance during Inferior Alveolar Nerve Block Injection. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects. 2008;2:38–41. doi: 10.5681/joddd.2008.008.

11.Vasconcelos BC, Freitas KC, Canuto MR. Frequency of positive aspirations in anesthesia of the inferior alveolar nerve by the direct technique. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008;13:E371–E374.

12.Won YJ, Kang SH. Application of augmented reality for inferior alveolar nerve block anesthesia: A technical note. J Dent Anesth Pain Med. 2017;17:129–134. doi: 10.17245/jdapm.2017.17.2.129.

作者：Sang-Hoon Kang，Yu-Jin Won