侵袭性根颈吸收的原因、临床及影像学表现

侵袭性根颈吸收的原因、临床及影像学表现

编著：[美]格伦·萨梅希马(Glenn T. Sameshima)
主审：陈扬熙 邹淑娟
主译：段沛沛

牙根吸收多由牙外伤、正畸治疗、牙髓感染和根管治疗等原因引起，包括牙根内吸收（IRR）和牙根外吸收（ERR）。IRR的一个典型表现是粉红色牙齿，也称马默里牙，即受累的牙冠可以看到粉红色变色；ERR可以分为牙根表面吸收、炎性牙根吸收和替代性牙根吸收，在往期文章中对于这些吸收类型的发生原因、不同分类和具体表现都有讲述（点击跳转☞牙根吸收的原因、分类和表现）。
其中，牙颈部外吸收或侵袭性根颈吸收（ICRR）的特征是对牙根颈部区域产生侵袭性破坏，通常认为这是炎性牙根外吸收的一个亚类，本文将侧重讲述该类吸收的临床特征。

01
病因机制及与正畸治疗的关联

 ICRR发生的病理过程   在上皮附着下方的牙颈部附着被破坏后，富有纤维及血管的牙周组织进行性地侵袭到吸收的牙骨质、牙釉质和牙本质。

Heithersay根据吸收的范围描述了ICRR的临床分类（2004年，图8）：①Ⅰ类：小的侵袭性吸收病变，穿透牙颈部附近的浅层牙本质；②Ⅱ类：界限清楚的吸收病变，已渗透到牙冠髓室附近，但未延伸到根部牙本质；③Ⅲ类：吸收病变深入牙本质，延伸至根管冠部1/3；④Ⅳ类：侵袭性吸收进展的深度和广度超过根管冠部1/3。



图1  对侵袭性根颈吸收的临床分类：a为Ⅰ类；b为Ⅱ类；c为Ⅲ类；d为Ⅳ类（Hethersay，2004 ）

 ICRR与正畸治疗    ICRR的病因尚不清楚，但许多潜在的易感因素已被提出。在基于对222例患者、257颗患牙的调查中，Heithersay评估了正畸治疗、创伤、牙冠内漂白、未萌或部分萌出牙齿的拔除术、牙周根面刮治及平整、磨牙症、迟萌牙、发育缺陷、冠内修复以及其他潜在因素的影响，结果显示：在所有因素中，正畸治疗是最常见的单一因素，累及21.2%的患者和24.1%的牙齿。在正畸治疗合并其他易感因素的患者中，患者的发病率增加到26.2%，受检牙齿的患病率增加到28.4%。在正畸治疗的患者中，ICRR最常见于上颌尖牙、上颌切牙和下颌磨牙。其他较为显著的易感因素有创伤（14.0%的患者和15.1%的牙齿）和牙冠内漂白（4.5%的患者和3.9%的牙齿）。

ICRR可能与正畸牙移动量之间存在相关性。另一项自身对照试验比较了59颗颊向移动的前磨牙和对侧对照牙的牙颈部吸收发生率，结果表明：对前磨牙施加1 N（约101 g）的力，经过8周后，牙颈部受压部位的牙根吸收严重，牙齿移动量更大。

正畸治疗引起ICRR的潜在机制尚不清楚，一种可能的机制是，在正畸过程中施加过大的应力可能导致牙周组织局部坏死，启动牙周韧带中的单核前体细胞分化为破骨矿细胞，从而诱导牙颈部吸收（Heithersay，1999）。

02
临床和影像学表现

 ICRR的进展阶段    临床上，ICRR通常保持无症状，除非患牙的牙髓组织暴露于微生物感染中。在早期阶段， 病变表现为牙龈边缘有轻微不规则的缺损，伴有软组织侵犯，在牙周探诊时出血。X线片可能也检测不到与该病损相对应的放射透射区。此阶段病变组织的病理学特征通常表现为，牙本质表面附近有大量血管的纤维组织和破骨矿细胞，随着纤维血管组织的出现，骨样钙化组织沉积在吸收区和吸收组织内，出现纤维-骨组织。

在后期阶段，由于覆盖在吸收组织上的牙釉质逐渐变成空壳，受累牙冠开始出现粉红色变色。随着吸收的发展，病变继续侵袭牙齿的根管部分，形成进入根管周围牙本质的吸收通道，这些通道随后与牙周韧带相互连接，使病变向根尖延伸。

当吸收更广泛时，吸收病灶与口腔之间相通，微生物开始入侵，从而引发炎症反应，其特征 吸收区域有急性或慢性炎症细胞浸润。然而，由于抗侵袭层（前期牙本质）的保护，牙髓组织可能保持无症状或无炎症状态，如果前期牙本质层受损且不再抵抗侵袭，牙髓间隙最终可能会被纤维血管组织侵犯。

 ICRR的鉴别诊断    ICRR常被误诊为发生在牙髓腔的IRR，称为马默里牙（粉红色牙齿）（图2），因为这两种类型的吸收都是由于大量血管组织侵袭而表现为受累牙冠的粉红色变色。然而二者的吸收组织来源是不同的，炎性牙根内吸收来自牙髓组织，侵袭性根颈吸收来自牙周组织，对于二者需要鉴别诊断，正确认识吸收的来源，早期发现和正确干预牙根吸收过程。
诊断时需要根据详细的临床体征和症状、影像学表现和潜在易感因素暴露史。采用平行投照技术的传统根尖周X线片可以鉴别ICRR和IRR。当对ICRR吸收病灶拍摄两张平行投照X线片时，改变X线光束的角度会改变辐射透光区的位置，透射度一致的病损在舌侧，透射度变化相反的病损在唇侧，因此可有助于确定病变的位置。相比之下，IRR保持在根管形状的中心，在成角度的根尖周X线片上，其透射区位置不变。
与传统X射线相比，锥形束CT（CBCT）可以更准确地实现内吸收和外吸收之间的鉴别诊断，帮助识别吸收阶段和确定治疗计划（图3）。



图2  炎性牙根内吸收（IRR）和侵袭性根颈吸收（ICRR）的对比。a为IRR，上颌中切牙的牙冠有粉红色变色；b为ICRR，上颌中切牙牙冠的牙周组织受到侵袭后引起粉红色变色；c为X线片显示颈部根管吸收；d为ICRR的CBCT显示牙齿颈部结构有穿透（橙色箭头），且根颈吸收进展已累及根管冠方1/3以上（蓝色箭头）（图片由美国南加州大学的James Simon博士、Rafael Roges博士和其他牙体牙髓医师提供）



图3  上颌右中切牙ICRR，有外伤史及正畸治疗史。a为腭侧牙颈部肿胀；b为X线片显示牙颈部区域有弥漫性透射区；c为CBCT显示腭侧牙颈部吸收缺陷与牙周骨质丧失相关；d为侵袭牙髓腔后的临床照片；e为根管治疗；f、g为用三氧化矿物聚合物（MTA）修复根管和再吸收缺损；h为软组织病理检查显示纤维成形性结缔组织、肉芽组织和钙化组织碎片；i为根管治疗和穿孔缺损修复后的临床照片（图片由美国南加州大学James Simon博士、Rafael Roges博士和其他牙体牙髓医师提供）

03
治疗和预后

 治疗   治疗ICRR的目标是使吸收过程终止，并根据吸收的严重程度和波及范围，通过非手术或手术治疗重建吸收性缺损。如果发生牙髓炎或牙髓坏死，非手术治疗和手术治疗都可能需要根管治疗。
Heithersay提出的非手术治疗方案包括，在吸收组织上局部应用90%三氯乙酸水溶液，彻底刮除吸收组织，使用玻璃离子材料、复合材料或汞合金修复缺损。当吸收病变太广泛时，需要进行外科手术治疗，通过牙周翻瓣术暴露病变，然后应用三氯乙酸和刮治术进行治疗。因为牙周再附着需要修复材料提供有效的牙周组织密封和愈合，所以手术治疗中修复材料的选择应不同于非手术治疗，MTA因其优越的生物相容性和密封性而被推荐用于ICRR的手术修复。还有一种替代外科手术的方法是正畸牵引技术，可以有助于获得病损区域的更好暴露。

 预后   ICRR的预后在很大程度上取决于其吸收的广泛性。Heithersay对94例患者的101颗ICRR患牙进行90%三氯乙酸水溶液、刮治术、玻璃离子修复术和/或根管治疗，随访显示，Ⅰ类、Ⅱ类病例的成功率均为100%，Ⅲ类、Ⅳ类病例的成功率分别为77.8%和12.5%。早期发现和谨慎选择病例对于预后至关重要。