长在下颌升支高位的智齿，龋坏了

长在下颌升支高位的智齿，龋坏了

病例报告

患者，男，46岁，到首尔国立大学牙科医院口腔颌面外科就诊，主诉右耳前区肿胀和疼痛。当地一家诊所的普通牙医此前告诉他，他的右下颌骨有一颗错位的牙齿，并建议在出现症状之前不要拔牙。曲面断层片显示第三磨牙位于右下颌骨升支的高位（图1）。为了确定牙齿的确切位置，进行了计算机断层扫描（CT），影像检查显示翼下颌间隙中的第三磨牙与病变相关（图3）。病变被评估为囊性病变，如牙源性角化囊肿或含牙囊肿或继发性炎症伴软组织受累。


图1

全景片显示右下颌升支内的异位下颌第三磨牙。


图2

计算机断层扫描（CT）的轴位图像（A）和冠状位图像（B）。CT扫描显示下颌第三磨牙位于翼下颌间隙。下颌第三磨牙周围的骨质改变符合慢性感染。

手术在全身麻醉下经口内入路进行。在右外斜脊上做一个切口，从第二磨牙延伸到下颌后上升支。在上方进行骨膜下剥离，暴露磨牙后区至冠突尖的下颌升支前缘。随后进行内侧皮质骨下分离，向后推进，暴露了舌侧小结节和下牙槽神经血管束直至髁突颈部。在下颌骨内侧用圆形车针进行截骨术。牙齿被小心地暴露并拔除（图3）。从小舌和乙状切迹之间的区域很容易取出牙齿。术后曲面断层片显示异位下颌第三磨牙拔除（图4）。锐利部位被修整光滑，搔刮拔牙窝并使用无菌生理盐水冲洗。手术部位采用 4/0 可吸收缝线进行初级缝合。术后伤口愈合顺利，未出现神经损伤症状。还发现一个小的囊状间隙包裹着牙齿冠部，表明存在炎性肉芽组织（见图5）。同时检测到与下颌第二磨牙牙周间隙的连接。鉴于下方下颌骨的硬化改变（见图2）以及龋齿情况（图3B），我们推测该部位与口腔长期相通，最终导致感染过程的发生。


图3

A.下颌骨升支内侧截骨部位的术中视图。

B.拔除异位下颌第三磨牙，可见牙冠变黑。


图4

术后全景片显示翼下颌间隙异位第三磨牙被拔除。


图5

组织病理学成像（H&E染色，放大倍数200倍）。

讨论

关于下颌第三磨牙异位至下颌升支、髁突和冠突等部位的现象，文献中已有诸多报道。

下颌第三磨牙异位的发病率及其确切成因目前仍未完全阐明。相关研究指出，牙源性囊肿等病理因素可引起牙齿移位，进而导致萌出异常。其中，含牙囊肿是与下颌第三磨牙阻生最密切相关的良性病变。囊内液体持续对第三磨牙咬合面产生压力，长期作用下可使其偏离正常位置，甚至发生远距离移位。

本病例中的下颌第三磨牙移位并非囊性病变所致，其原因尚不明确。可能的致病机制包括：牙胚在异常部位发育、萌出路径异常，或牙齿基底发生完全性脱位。在下颌骨发育过程中，后缘不断有新骨形成而前缘骨质吸收，髁突即通过这种后缘成骨机制形成。该病例中牙齿出现龋坏，提示其在进入口腔环境后才发生移位。

Keros和Susić曾报告一例冠突内异位第三磨牙病例，他们推测儿童期下颌骨基底部的骨组织在成人后可能迁移至冠突下方，导致异位磨牙被包埋其中。根据正常发育规律，第三磨牙牙冠向上生长，最终以正常方向到达冠突部位。

尽管如此，牙齿异位和骨内迁移的确切机制仍有待阐明。Peck提出遗传因素可能参与下颌阻生牙的骨内迁移过程。Marks和Schroeder则认为牙囊周围组织紊乱可能引起局部破骨细胞功能障碍，形成异常萌出路径。Sutton的观点是萌出力过强或牙胚窝的改变可能导致萌出方向错误。

异位牙的手术治疗多采用口内入路。对于极度移位的病例，则需选择口外入路。当牙齿邻近髁突时，可采用耳前入路，此方法术野清晰，但存在面部瘢痕、颞下颌关节损伤及面神经损伤等风险。口内入路虽可避免上述并发症，但对严重移位的牙齿而言，手术暴露和视野可能受限，增加操作难度。本病例中，阻生牙位于翼下颌间隙舌侧，故选择口内入路。术中需注意保护下牙槽神经，避免过度磨除冠突或髁突以预防骨折。