腭侧入路拔除阻生于邻牙根分叉处的智齿一例

腭侧入路拔除阻生于邻牙根分叉处的智齿一例

作者：赵吉宏 王甜甜

武汉大学口腔医院

一般资料

患者女性，44岁。

主诉：临床拍片检查发现左上颌高位阻生智齿2周。

现病史：患者2周前于外院拍片偶然发现左上颌高位阻生智齿，邻牙根外吸收，无不适症状，未行其他处理，今来我院要求拔除该阻生智齿。

既往史：否认系统病史及药物过敏史。

临床检查

专科检查：面部基本对称，张闭口无明显异常。牙列不齐，17缺失，口内未见28，27松动（-），叩痛（-），左上颌后牙区颊腭侧牙龈黏膜无红肿、未触及膨隆，未见其他明显异常。



辅助检查：CBCT示28高位埋伏阻生于27根分叉处，27腭根轻度外吸收；28牙冠朝向腭侧，与腭大孔接近，牙根毗邻上颌窦；38垂直埋伏阻生，远中位于下颌升支内，根尖毗邻下颌管；48水平埋伏阻生，冠周囊性低密度影、边界清晰，大小约1.8 cmx1.3 cmx0.9 cm，根尖毗邻右侧下颌管；17缺失。术前血常规及凝血功能检查未见拔牙禁忌证。



主要诊断

① 28高位埋伏阻生；

② 27牙根轻度外吸收；

③ 38垂直埋伏阻生；

④ 48区含牙囊肿；

⑤ 牙列不齐。

治疗计划

① 腭侧入路拔除28，密切观察27；

② 择期拔除38；

③ 择期摘除48区含牙囊肿；

④ 建议正畸治疗。

术前分析

① 在本病例中，28牙冠朝向腭侧，常规颊侧入路视野不佳、拔除难度较大、风险高，因此，我们选择腭侧入路拔除28。

② 在腭侧做切口时需结合腭大神经血管束的位置和走行综合考虑翻瓣范围。在本病例中，28高位埋伏，为充分显露28、同时避免术中出血过多，我们选择于24近中至27远中腭侧做龈沟角形切口，尽量避免切断腭大神经血管束。

③ 28高位埋伏于27根分叉处，因邻牙牙根阻挡可能导致脱位困难，拟将28向上、向腭侧挺出，以避免损伤27牙根。

④ 28牙根紧邻上颌窦，术中应避免损伤上颌窦黏膜。

⑤ 28邻近腭大孔，术中应避免损伤腭大神经血管束。

与患者详细讲明病情、治疗方案、可能出现的并发症、注意事项等，患者知情，签署知情同意书。

手术过程

1. 心电监护+笑气吸入镇静+局部浸润麻醉下，消毒铺巾，于24近中至27远中腭侧做龈沟角形切口。



2. 翻开腭侧黏骨膜瓣，显露24-27腭侧骨组织，术中未显露腭大孔及腭大神经血管束。



3. 于27腭根根尖上方2 mm处、使用电动手机并少量去骨，未找到28，考虑到CBCT所示28位置与其实际位置可能存在偏差，遂将骨窗向前方扩大，在26腭侧找到28牙冠，并在安全范围内扩大骨窗，充分显露28牙冠。



4. 使用电动手机分割28阻生牙，拟定的分割线与28长轴成45度角。



5. 计划用牙铤先挺出28牙根，实际仅部分牙冠劈裂脱位。



6. 28牙根未能成功脱位，说明分割线深度不够，遂继续分割28。



7. 28牙冠有部分劈裂脱位，为余留牙脱位提供了可用空间，将28余留牙冠向上方移动后挺出。



8. 最后挺出28牙根。



9. 生理盐水冲洗拔牙窝，鼻腔鼓气试验（-）。



10. 于拔牙窝内植入CGF，严密缝合伤口，纱布压迫止血。



术后医嘱

① 静脉滴注抗生素及糖皮质激素3天；

② 嘱患者避免上颌窦压力增高的行为；

③ 常规拔牙术后医嘱，嘱患者10日后复诊拆线。

术后复诊

术后10日复诊：患者自述左上颌腭部轻度异物感，无其他不适。口内检查见左上颌术区愈合良好，无明显红肿、无渗出。26、27叩痛（±），松动（-），牙髓电活力测试与对照牙（16）基本一致，具体数值分别为26（活力值16）、27（活力值17）、16（活力值15）。拆除术区缝线。嘱患者定期复诊，观察26、27。