拔牙与再治疗的界限：1例结构缺损前磨牙的保守治疗24个月随访

拔牙与再治疗的界限：1例结构缺损前磨牙的保守治疗24个月随访

作者：Andrada Maria Degan（安德拉达·玛丽亚·德根）；译者：Dr.weng

保存结构缺损牙体仍是现代牙髓病学面临的主要挑战之一。因龋病、吸收、既往修复治疗或早期牙髓治疗操作导致的牙体硬组织大量丧失，会显著削弱剩余牙体结构强度，增加折裂风险并使长期预后存疑。此类病例中，拔牙后种植修复常被视为首选方案。然而，以保留天然牙及周围牙槽骨为目标的保守性、生物相容性导向治疗策略，可能具有显著优势。

本例年轻患者因右上颌第一前磨牙牙髓状态评估转诊至我科。外院初诊时，基于临床检查及锥形束CT（CBCT）影像，考虑该前磨牙预后存疑，建议拔除后行种植修复。

经我科临床检查及三维影像评估，确诊为"既往治疗牙伴无症状性根尖周炎"。主观层面，患者无疼痛敏感主诉；客观检查显示，垂直与水平方向叩诊均无异常反应，患牙无咬合痛且无松动，但对应根区前庭黏膜触诊时有轻度不适。患牙周围牙周探诊深度在正常范围内。



图1  术前CBCT显示，右上颌第一前磨牙冠方可见阻射影（提示现存直接修复体）及继发龋相关透射影。此外，根管呈现充填不完整、密度不均表现，提示既往治疗中根管预备与消毒不充分。由此导致根尖区出现透射影，病变范围延伸至前磨牙根分叉区，并部分累及邻牙尖牙牙周间隙。

该病损形态及范围需警惕根折或根裂可能——这是决定保留患牙或拔除的关键因素。

尽管告知患者预后存在不确定性，医患双方仍达成共识：尝试保留患牙并定期随访观察骨组织再矿化情况。此外，若愈合反应良好，可获得足够骨量为未来种植创造条件（需考虑剩余牙体结构厚度不足可能导致的折裂或治疗失败风险）。



图2  去除原修复体后，发现大面积感染牙本质已导致牙体硬组织严重缺损，前磨牙结构完整性遭破坏。彻底清除感染牙本质后，近中颈部区域出现穿孔。

美国牙髓病学会（AAE）将穿孔定义为根管系统与牙体表面间的机械性（如开髓孔穿孔、桩道制备失误）或病理性（如吸收或龋病）交通。本例穿孔主因是龋病进展。

穿孔位置及封闭时机是影响治疗转归的关键因素。龈沟附近穿孔因微生物污染风险更高，预后更差；延迟处理可能导致上皮组织向根方迁移，引发牙周破坏。此外，穿孔大小显著影响预后——缺损越大越难严密封闭，越易阻碍愈合。



图3  穿孔在本次治疗过程中同期使用白色MTA（Angelus）完成修复。矿化三氧化物聚合体（MTA）等生物活性材料及其他硅酸钙基水门汀，通过营造有利于组织再生的微环境，已被证实可有效处理穿孔病变。  

该病例分两次就诊完成治疗。首次就诊时，先行根管治疗前冠部封闭术，以无菌聚四氟乙烯粒保护髓室。随后使用MTA输送器将矿化三氧化物聚合体精准置于穿孔位点，以修剪尖端的无菌纸尖轻压密合。  

于生物陶瓷材料表面放置湿润棉粒以促进其凝固，最终使用玻璃离子水门汀暂封开髓洞型，直至下次就诊。  



图4  至第二次就诊时，MTA已完全凝固，治疗继续进行。首先以流动复合树脂封闭MTA修复区域；随后采用25/06 NeoNITI（Neolix）旋转锉联合超声激活的U型锉去除根管内充填材料，彻底清除根管壁残留封闭剂。  

去除根管充填材料后，使用D-Finder（Mani）手动ISO 10号锉联合电子根尖定位仪确定工作长度，测得腭侧根管工作长度为19mm，颊侧根管为21mm。  

采用NeoNiTi（Neolix）旋转器械序列（15/03、20/06、25/06、30/04）完成根管预备，两则根管根尖定标均达ISO 35号。器械预备过程中，每步操作间使用5.25%次氯酸钠溶液进行冲洗。放大视野下观察，根管壁未见裂纹或折裂。  

最终根管系统消毒方案为：每根管使用约10ml 5.25%次氯酸钠溶液及2ml 17%乙二胺四乙酸（EDTA）溶液交替冲洗，每次冲洗约1分钟后超声激活30秒。最后以生理盐水完成终末冲洗。纸尖干燥根管后，采用热垂直加压技术完成根管充填。  



图5  本图为直接修复前拍摄的最终根尖片。鉴于患牙预后需谨慎评估，本次选择直接复合树脂修复，并计划在实施更最终的修复体修复前，进一步评估患牙的结构完整性及生物学状态。  



图6  12个月随访时，通过小视野锥形束CT（CBCT）扫描精准评估病损转归。由于病损存在根间扩展，传统根尖片无法提供同等诊断细节；同时，CBCT可与术前同类影像直接对比。扫描结果显示病损持续愈合。患者无自觉症状，牙周探诊深度均在正常范围。  



图7  24个月随访时，病损已基本完全愈合。患者无不适主诉，牙周探诊深度维持正常。  

研究表明，非手术根管治疗对大部分大根尖周病损可实现完全愈合，但病损愈合速度存在个体差异：约半数最终愈合的病损在6个月时可见愈合迹象，12个月时该比例升至88%，部分病损完全愈合可能需长达4年。  

结合当前临床状况，建议采用牙尖覆盖修复以预防该前磨牙发生折裂。

结论  

本病例表明，即使患牙存在大范围伴根间扩展的根尖周病变、结构受损且合并穿孔，通过细致的诊断、规范的消毒以及现代生物活性材料的应用，仍可实现愈合。值得关注的是，尽管穿孔位置邻近龈沟（该区域通常预后较差），但通过修复仍取得成功，这凸显了矿物三氧化物凝聚体（MTA）等硅酸钙基水门汀的再生潜力。  

此外，尽管剩余牙本质壁厚度未超过2 mm，但一个完整边缘嵴的存在对增强患牙抗折能力起到了关键作用。然而，鉴于患牙固有的结构脆弱性，为保障长期机械稳定性并降低折裂风险，强烈建议未来行牙尖覆盖修复。

作者简介：



Andrada Maria Degan（安德拉达·玛丽亚·德根）

毕业于特尔古穆列什医药大学口腔医学院，随后于克卢日-纳波卡完成住院医师培训，成为牙髓病学专科医师。  

其持有意大利锡耶纳大学授予的牙髓病学高级硕士学位。  

曾获首届罗马尼亚牙科奖“牙髓治疗”类别奖项，并于此后不久担任Ectopic学会大使。  

在雅典举办的第三届国际意大利牙髓病学风格大会期间，其参加牙髓病学特训营并荣获“Curvy”类别奖项，由此成为意大利牙髓病学风格组织成员。

目前，其主要执业范围为显微镜下牙髓治疗，任职于罗马尼亚克卢日-纳波卡某诊所。   

参考文献  

1、美国牙髓病学会. (2014). 治疗选择：保留天然牙——临床决策指南  

2、Karamifar, K., Tondari, A., & Saghiri, M. A. (2020). 牙髓源性根尖周病变：病因、诊断及当前治疗方式概述. 欧洲牙髓病学杂志, 5(2), 54–67.  

3、Clauder, T. (2022). 穿孔处理的现状与未来方向. 国际牙髓病学杂志, 55(S4), 872–891.  

4、Gagliani, M., Gorni, F., & Bertani, P. (编). (2020). 再治疗：牙髓源性根尖周病的解决方案. EDRA  

5、Schwartz, R. S., Mauger, M., Clement, D. J., & Walker, W. A. (2014). 矿物三氧化物凝聚体修复根穿孔的疗效：长期结果. 牙髓病学杂志, 40(6), 790–796  

6、Scotti, N., Rota, R., Scansetti, M., Paolino, D. S., Chiandussi, G., Pasqualini, D., & Berutti, E. (2013). 粘接技术对不同剩余壁厚度牙髓治疗后前磨牙抗折能力的影响. 口腔修复学杂志, 110(5), 376–382.