破局唇侧骨吸收 | 详解根盾技术临床实施策略

破局唇侧骨吸收 | 详解根盾技术临床实施策略

主审 赖红昌

主编 王劲茗 邓飞龙

编者按：上颌前牙区唇侧骨壁菲薄，拔牙后易发生骨吸收，既影响种植远期预后，又易引发美学缺陷，现有修复技术难以完全阻止骨丧失。Socket Shield Technique（SST）通过保留种植位点唇侧牙根实现唇侧骨壁完整保留，经研究证实兼具可行性与美学优势，为该难题提供了新解决方案。SST对操作技术要求较高，本文聚焦其适应证、操作流程及根盾设计等核心内容展开详述，旨在为临床医生提供实用参考，助力该技术在临床中规范应用，优化上颌前牙区种植修复效果。

SST的适应证与禁忌证

选择合适的病例是提高SST成功率的重要前提。在选择应用SST时，应考虑以下几点：

1. 失牙原因  由龋齿或创伤导致的不能进行修复但稳固的牙齿适合进行SST。

2. 美学要求  涉及美观的牙齿，特别是位于美学区（上颌前牙区）的牙齿。

3. 牙周条件  良好的牙周条件，是确保种植术后远期成功的前提。

4. 根尖周条件  由于牙根的根尖部在制作根盾的过程中会被切除，所以根尖周的小病变可以通过牙槽窝处理，而根尖周感染范围较大的牙齿则应避免即刻种植。

5. 腭骨和根尖骨量  在拔牙后即刻植入种植体时，必须实现种植体的初期稳定性。获得初期稳定性所需的骨量为根尖部3～5 mm。

牙根的矢状位置应通过CBCT评估。Gluckman等根据上前牙的垂直轴向倾斜度和骨壁厚度，将上颌前牙在牙槽骨中的位置分为5类（表1，图1）。研究人员分析了150个CBCT图像（总样本量为591颗上颌前牙），发现其中Ⅱ类牙最多，占所有样本的76.5%，而对于种植更安全的Ⅰ类牙仅占6%。Ⅴ类牙的唇部骨壁和腭部骨壁均较薄，这样的骨骼解剖结构将无法保证种植体的初期稳定性，并且种植空间有限，将使种植体太过靠近根盾，在种植过程中容易发生根盾移动而导致手术失败，因此不适合应用SST。

缺牙周围的可用骨不足，会影响即刻种植的初期稳定性，该情境下不应选择SST，应首选早期种植或延期种植。

治疗方式选择错误可能导致病例治疗失败，以下情况不适合选择SST：

1. 松动的牙齿  SST的成功取决于唇部根盾与唇骨的完整附着，松动的牙齿是该手术的禁忌。松动的根盾必然会导致术后根盾移动，导致并发症或手术失败。

2. 唇侧骨壁大面积缺失  在没有唇骨支撑根盾的情况下，术后根盾的移动是不可避免的。

3. 较大的根尖周病变  根除病灶是治疗的首要目标，这种情况应采用拔除牙齿和手术切除的常规方法进行治疗。

4. 牙内吸收  有内吸收且影响牙根唇部的牙齿应避免进行SST。

5. 牙根变色  牙根如果长时间严重变色，保留的根盾可能会造成美观问题。如果患者具有薄的牙龈生物型和高唇线，变色的根盾可能会通过软组织显露出来，影响美观。在这种情况下，应考虑完全拔牙和常规治疗。

表1  即刻种植时牙根位置与轴向分类





图1  上前牙牙根的位置与轴向分类

根盾设计

理想的根盾设计和制备应遵循以下原则：

1.应确保根尖部的完全去除和彻底清创。

2.在制备结束时，根盾应保持稳定，以防止感染、再吸收、挤压和随后的根盾损失。

3.根盾与种植体的关系：种植体应尽量避免与根盾之间的接触。根盾与种植体的直接接触，容易导致种植体骨结合面积减小。

4.根盾也应保持一定的厚度：根盾非常薄的情况下可能会发生根盾移动而导致根盾脱落，无法附着于唇侧牙槽骨（图2）。



图2  根盾设计。a为矢状面；b为横截面

根盾的厚度

Calvo-Guirado等通过动物实验比较了不同厚度的根盾和唇侧牙槽骨对保存牙槽骨作用的影响，发现当根盾为2 mm厚时，牙槽嵴形态保持效果最佳；根盾超过2 mm时，牙槽骨保存效果不佳。然而，这是SST应用于比格犬口内的效果，当应用于人体时，根盾的最佳厚度是不同的。

Siormpas等提出根盾的厚度应该足够厚，以防止根盾与唇骨分离，但又不能太厚，以免影响种植体植入。Kher等和Staehler等经过多年的临床试验，普遍认为根盾厚度应保持在1.5mm左右，并且Staehler提到过根盾厚度过度减小容易导致根盾断裂（即当厚度从1～2 mm减小到0.5 mm）。Tan等在动物实验中观察到，在0.5～1.5 mm之间，随着根盾厚度的增加，唇骨的吸收会减少。该研究者在临床研究中也发现了相同的结果，当根盾厚度在0.5～1.5 mm之间时，根盾越厚，牙槽骨吸收越少。当厚度超过1.5 mm时，骨吸收与根盾厚度之间是否仍然存在线性关系是不确定的。根盾过薄，可能会发生根盾移位而导致SST失败，且对术者技术要求更高；根盾过厚，则影响后续种植体植入。因此，根盾厚度在0.5～1.5 mm是可以接受的。

根盾的长度

一直以来，有关于根盾长度的讨论较少。为了防止感染，根盾的根尖部分会被完全切除，在此基础上修整根盾的长度。Calvo-Guirado等在动物实验中发现，在根盾的长度为保留冠端（1/3）、冠端中上部分（2/3）、全长（3/3）这3种不同的长度中，当根盾仅保留冠端1/3时，唇侧牙槽嵴吸收的骨量最少。此外，Roe等研究表明，当保留的根盾越短，术中种植体的方向和位置控制越好；而根盾保留越长，则种植体的植入空间越会受到明显限制。因此，根盾的保留不宜过长，保留冠端1/3的根盾便能够达到较好的牙槽嵴保存效果，一般根盾的长度为6～8 mm。

根盾的高度

根盾保留的最佳高度是存在争议的。Mitsias等建议根盾的高度应保持在牙槽骨嵴上方1 mm处，以更好地保护牙周组织。而Calvo-Guirado与Gluckman等则建议根盾高度应与牙槽骨高度齐平，他们认为这样可以减少根盾排斥反应，降低暴露的概率。Staehler等选择将根盾高度保留在牙槽骨嵴顶上0.5 mm处，认为骨上设计的根盾可以保留龈牙纤维，避免牙槽嵴顶的吸收。关于根盾高度对牙槽嵴保存的影响，Tan等在动物实验中观察到无论是根盾与牙槽嵴齐平还是高于牙槽嵴顶1 mm，牙槽骨的吸收程度差异无统计学意义。但在之后的临床研究中，他们以种植体水平为基准测量了根盾高度，结果显示根盾高度越大，术后牙槽骨高度降低越少，但与此同时，根盾暴露等并发症的可能性也越高。根盾的高度在与牙槽骨高度齐平到超过牙槽骨1 mm都是可以接受的，但不建议将根盾修整至牙槽骨边缘下方，研究显示这会导致更多的边缘骨丧失。

间隙管理

Hürzeler等在SST的动物实验中，应用了一种牙釉质基质衍生物填充种植体和根盾之间的间隙，可以促进骨质的形成并减少牙根吸收。而在Kumar和Kher时长5年的临床试验中，试验者并没有在所有病例的跳跃间隙中使用生物材料，也没有发现任何病例存在美学或功能上的缺陷。

骨结合理论要求种植体周应被新生的改建骨包围。Mitsias团队和Schwimer团队在人类组织学研究中证实种植体与根盾之间的间隙能够完全充满新生的骨组织，SST后的种植体能够形成完全的骨结合。Gluckman等建议只要种植体与根盾之间存在间隙，就应该填充植骨材料。Dayakar等认为当间隙小于1 mm时不需要植骨填充，当间隙大于1 mm时则需要植骨填充。Bäumer等同样认为根盾与种植体之间的植骨作用有限，在间隙超过1 mm的情况下可以考虑植骨。

到目前为止，对于是否需要生物材料来填充根盾和种植体之间的空隙还没有达成共识。而间隙内的血凝块是根盾和种植体之间骨形成的关键，之后应由适合轮廓外形的临时修复体或定制的愈合基台形成良好的密封以防止软组织进入跳跃间隙。

根盾的分类

随着SST的逐渐发展和成熟，为了更好地在种植手术中应用SST来达到保护软硬组织和维护龈乳头的目的，学者们对其进行了改进，以适应不同的临床情况。2018年，Kumar等根据根盾在牙槽窝中的位置对SST进行了分类。该分类体现了对SST的不同临床应用，以帮助理解在制订不同临床方案时根盾不同的设计和作用（图3）。

Ⅰ型：唇颊根盾  当根盾仅位于牙槽窝的唇颊侧时（牙齿两侧线角之间），可归类为唇颊根盾。它可应用于具有完整双侧天然牙的缺牙部位。

Ⅱ型：全C型唇颊根盾  当根盾位于牙槽窝的唇颊侧和双侧邻面时，可归类为全C型唇颊根盾。建议在以下临床情况中使用这种根盾设计：缺牙部位两侧已有种植体； 缺牙部位两侧无天然牙；缺牙部位一侧有种植体，另一侧无天然牙。

Ⅲ型：半C型唇颊根盾  当根盾位于牙槽窝的唇颊侧和近中或远中邻面时，可归类为半C型唇颊根盾。当缺牙部位一侧有天然牙，另一侧有种植体或缺牙时，建议采用这种设计。

Ⅳ型：邻面根盾  当根盾仅位于牙槽窝的近中或远中邻面时，可归类为邻面根盾。这种设计适用于缺牙部位的颊骨吸收，邻侧缺牙或为种植体的情况。在这种情况下拔除完整的牙齿可能会导致宝贵的邻面牙槽骨的丢失。

Ⅴ型：舌腭根盾  当根盾位于牙槽窝的舌侧或腭侧时，可归类为舌腭根盾。这种类型的根盾设计几乎没有学者提到其适应证，但可以考虑用于舌侧骨壁较薄的患牙。

Ⅵ型：多颊根盾  当牙槽窝有两个或两个以上的根盾时，可归类为多颊根盾。它适用于垂直根折的病例。有证据表明，垂直根折之间的骨沉积有助于将两个碎片固定在适当的位置。



图3  根盾的分类。a为Ⅰ型：唇颊根盾；b为Ⅱ型：全C型唇颊根盾；c为Ⅲ型：半C型唇颊根盾；d为Ⅳ型：邻面根盾；e.为Ⅴ型：舌腭根盾；f为Ⅵ型：多颊根盾