儿牙治疗失败与牙齿忽视的外科处理

儿牙治疗失败与牙齿忽视的外科处理

摘自：作者Goswami M, Sultan F, Rimshheanam R ，译者Dr.weng(August 24, 2025) Surgical Management of Endodontic Failure and Dental Neglect: A Pediatric Case Report. Cureus 17(8): e90854. doi:10.7759/cureus.90854

病例报告  

一名12岁女性患者因上颌前牙区疼痛伴肿胀持续两个月就诊。患者无相关系统病史，未报告全身性疾病或长期用药史。病史显示，患者两年前玩耍时发生颌面区意外外伤，约两周后于当地诊所接受21号牙（上颌左中切牙）根管治疗（RCT）。但根管治疗完成后，患者仍间断出现同一区域疼痛，持续约九个月，此为患儿家庭对牙齿健康的忽视。九个月后，患者再次就诊原牙医处接受21号牙再治疗。  

就诊时，患者无既往临床及影像学记录，仅能通过病史展开诊疗。临床检查发现，上颌左中切牙（21号牙）叩诊敏感；影像学评估显示，根尖区存在透射影（根尖指数PAI评分为4），且根管充填不完整，牙胶尖超充超出根尖（图1）。  


图1：21号牙术前数字化X线片（RVG）显示牙胶尖超充及充填不全。  

术前处理与保守治疗尝试  

结合病史、临床及影像学表现，团队决定先行保守治疗。获得知情同意后，在牙科手术显微镜（DOM）下尝试使用H锉（Hedstrom锉）取出超充牙胶（图2a-c），但仅成功移除根管内4-5mm的牙胶片段，根尖外超充部分未能取出（图2d）。  


图2：（a）牙科手术显微镜（DOM）；（b）DOM下可见亮斑样异物（牙胶尖，GP）；（c）DOM下使用H锉尝试取出牙胶；（d）RVG显示根管内牙胶（4-5mm）已移除，但根尖外超充牙胶未取出。  

根尖切除术的实施  

因根尖外牙胶无法取出，患者仍持续疼痛不适，遂依据美国牙髓病学会（AAE）指南计划行根尖切除术。术前完善血液检查（血常规、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间/国际标准化比值PT/INR），结果均正常（INR=1.0）。获得家长知情同意及患儿同意后，手术在局部麻醉下进行：沿龈沟做水平切口，于11号牙（上颌右中切牙）和22号牙（上颌左侧切牙）远中做45度垂直松弛切口，形成梯形瓣，翻起全厚粘骨膜瓣（范围超过根尖区以充分暴露术区）。使用低速圆钻（钻石钻，ISO 4号，印度Prime Dental Products）磨除骨组织，暴露21号牙根尖区（图3a）。显微镜下见根尖外牙胶片段，以显微镊取出（图3b-d），随后用小圆钻及角度手机切除根尖2-3mm。刮除根尖周感染组织及碎屑（图3e），并以矿物三氧化物凝聚体行根尖倒充填以封闭根尖孔（为避免过度暴露根尖，未行传统倒充填，遵循根尖诱导成形原则建立根尖屏障，促进愈合并防止再感染）。根管内放置湿润棉捻后，暂封窝洞（图3f）。  


图3：（a）翻起粘骨膜瓣，骨开窗暴露21号牙根尖区；（b）可见超充牙胶尖端；（c）图（b）放大；（d）取出牙胶片段；（e）刮除术区碎屑；（f）完成根尖切除及根管化学机械预备。  

术后管理与随访  

瓣复位后，以3-0丝线间断缝合，拍摄术后即刻X线片确认超充牙胶完全移除及MTA充填（图4a-b）。术后予抗生素及止痛药预防感染。  

术后一周随访，患者因恐惧刷牙致口腔卫生差、局部牙龈炎。拆除缝线并强化口腔卫生指导（图4c）。  

术后两周，患者无不适，牙龈健康及口腔卫生显著改善，遂完成根管充填及复合树脂修复（图5a-b）。  

术后1月、3月、6月定期随访。6个月时，影像学显示根尖愈合（骨硬板重建），PAI评分由4降至2；临床无症状（视觉模拟评分VAS=0）；牙根完全发育呈锥形，功能及美观恢复良好，患儿笑容改善，生活质量提升（图5c-d）。  


图4：（a）即刻缝合；（b）术后RVG显示超充牙胶完全移除及MTA充填；（c）术后一周拆线随访。  


图5：（a）术后两周牙龈愈合及21号牙复合树脂修复；（b）术后两周RVG显示根管充填及修复；（c）术后六个月RVG显示影像学成功；（d）术后六个月口外像及患儿微笑。  

结论  

本病例通过根尖切除术成功处理牙髓治疗失败及牙齿忽视导致的根尖周病变，结合MTA根尖封闭及规范随访，最终实现功能、美观及生活质量的全面改善，为儿童牙髓治疗失败的外科管理提供了临床参考。