上侧切牙引导式根管治疗：在操作失误的情况下仍取得成功

上侧切牙引导式根管治疗：在操作失误的情况下仍取得成功

1. 引言
临床医生在根管治疗中常面临的一个挑战是牙髓腔闭锁（pulp canal obliteration, PCO），该状况常使治疗管理与预后复杂化。据美国牙髓病学会（AAE）报道，此病症亦称为钙化变性（calcific metamorphosis, CM），其特征为牙髓腔内硬组织快速形成，通常是对创伤的反应，被归类为中至高风险组[1]，因其存在治疗失败可能及医源性并发症（如穿孔或偏离主根管通路）风险升高[2]。

既往文献指出，PCO具有多种病因。牙外伤（如震荡、半脱位）是最公认的诱因之一[3,4]。此外，牙科治疗（活髓保存治疗、冠部修复、正畸力、自体牙移植）、系统性疾病（成骨不全症、牙本质发育不良、遗传性乳光牙本质）、某些综合征（如Van der Wou- de综合征）以及长期使用糖皮质激素等药物亦可导致PCO[5–7]。老年人群中，由于牙髓复合体自然老化及牙髓血供减少，冠部及根管内常出现营养不良性钙化[8]。

临床医生通常在出现以下症状时才对PCO患牙进行干预：根尖周病变、牙齿呈黄或灰褐色变色、叩诊敏感（根尖周指数PAI ≥ 3）、牙髓活力测试阴性[5,9]。锥形束CT（CBCT）、显微镜放大及超声器械的应用，已显著提升医生对钙化根管的探查能力[10–12]。自2016年起，引导性根管治疗（guided endodontics）极大辅助了重度钙化根管的处理。目前多项研究已证实其在牙髓外科、牙本质发育异常或牙内陷等畸形牙处理、以及纤维桩再治疗中的应用价值。这些研究普遍强调，相较于传统开髓技术，引导性根管治疗可显著减少医源性误差及牙本质损失[13–16]。

引导性根管治疗分为静态（static）与动态（dynamic）两类。静态导板通过将CBCT影像与口内光学扫描或石膏模型配准，在种植规划/CAD软件中设计虚拟导向路径，并选用深度校准的车针[17]。通过制作圆柱形或套筒式导板，可实现更精准稳定的钙化根管入路。典型结构包含一个金属内芯嵌入较大外筒[18]。近年亦有研究采用无套筒导板（sleeveless guide），尤其适用于张口受限患者[19,20]。

动态导航系统则通过高级成像工具实现实时操作引导。其追踪系统将CBCT数据与光学追踪装置整合，使术者可在数字平台上实时观察车针位置与运动轨迹[21]。

本报告旨在展示一例使用无金属内套筒的3D根管导板对重度钙化上颌前牙成功实施根管治疗的病例，尽管过程中出现了器械分离与通路偏移等轻微并发症。该结果可为未来更大样本量的研究提供初步依据。

2. 病例展示
一名25岁男性患者于2024年6月转诊至诊室，主诉2.2牙疼痛伴肿胀。临床检查见根尖区肿胀，叩诊及扪诊敏感。患者无系统性疾病史，但10岁时曾因球类撞击致面部外伤，仅造成软组织挫伤，无骨折。

图1说明：病例管理时间线（包括初诊、CBCT、导板设计、治疗、随访等关键节点）。



2.2牙根尖片显示牙髓腔严重闭锁、根管钙化，并伴有PAI 5级根尖周透射影（大面积低密度区，常提示根尖囊肿或脓肿，可能累及周围结构），故行CBCT检查。热诊与电活力测试均为阴性，确诊为牙髓坏死伴症状性根尖周炎。影像学上CM表现为完全闭锁，推测与既往外伤相关，拟行非手术根管治疗。根据AAE标准，该病例属高难度治疗，故决定采用导板辅助根管治疗。经充分沟通并获患者知情同意后实施治疗。

术前高分辨率CBCT（NewTom, Verona, Italy）明确阻塞区域（图2a），并确认根尖周炎存在。随后使用口内扫描仪（Medit i700, 韩国）获取数字印模。CBCT与口扫数据配准后发送至技工室，采用Exocad软件（v3.0 Galway）进行虚拟规划：将直径1 mm、长22 mm的虚拟车针精准叠加于影像，以建立通往根管系统的理想路径（图3a,b）。最终导出STL文件，使用Phrozen Sonic Mini 8K 3D打印机（台湾）制作生物相容性树脂、无套筒透明导板（图3c,d）。

图2说明：


(a) 术前CBCT；


(b) 初次探查后出现轻微偏移；



(c,d) 进一步尝试进入主根管；


(e) 成功疏通根管，遗留分离器械；


(f) 根管充填完成；


(g) 术后6个月根尖片；


(h) 术后13个月根尖片。

图3说明：


(a,b) 全景及横断面视图中虚拟车针路径设计；



(c,d) 导板模型与树脂模板；



(e) 橡皮障多牙隔离；



(f) 治疗中导板就位。

治疗当日，先验证导板密合度。局麻采用2%利多卡因+1:100,000肾上腺素（伊朗Darupakhsh）。采用多牙橡皮障隔离：在1.6与2.6放置夹钳，马来西亚Sanctuary中号橡皮障经牙线穿过邻间隙以确保良好贴合，保障导板被动就位。导板手动固定后，透过导孔在牙冠表面标记开髓入口（图3e,f）。

在牙科手术显微镜（Sometech VOMS 100, 韩国）下，使用金刚砂开髓钻（Jota AG, 瑞士）穿透釉质，再用#10 Munce Discovery钻（CJM Engineering, 美国）进入牙本质。导板经轻微修整以增加车针穿透深度。术中拍摄根尖片确认路径方向。初次探查即出现轻微偏移（图2b），可能因无套筒导板及导孔较大所致。遂微调车针方向至牙体近中侧。

钻至合适深度后，依次使用手用K锉（#6, #8, #10；MANI, 日本）及C锉（#8, #10；VDW, 德国）探查。虽成功疏通根管，但根尖片显示#10 K锉远端2 mm段器械分离（图2e）。通过更细器械绕过分离片段，缓慢建立通畅路径。根管预备至#25（4%锥度，Rogin机用镍钛系统，中国），配合5.25%次氯酸钠（NaOCl, 伊朗Nik Darman）充分冲洗。因操作时间长、术者疲劳，暂封氢氧化钙糊剂，分次完成治疗。

第二次就诊时，肿胀完全消退，确认通路正确。再次执行完整冲洗流程：三轮5.25% NaOCl（每轮超声激活20秒，Woodpecker Endo 3, 中国），继以17% EDTA（1分钟）及2%氯己定（Nik Darman），以彻底清洁并去除玷污层。采用热牙胶垂直加压充填法，使用#25、4%锥度牙胶尖（Meta Biomed, 韩国）及AH Plus Jet封闭剂（Dentsply Sirona, 德国）（图2f）。

术后6个月及13个月随访，患者无症状，根尖片显示根尖周病变明显缩小（图2g,h）。

3. 讨论
PCO伴症状性根尖周炎对临床医生构成重大挑战。医源性误差及过度牙本质丧失可能严重影响预后[2]。然而，引导性根管治疗为此类病例提供了安全有效的解决方案[23]。

多项研究证实引导技术在钙化根管定位中的价值。Haro等报道下颌中切牙钙化根管经静态导板定位后，3年随访效果良好[24]；Torres等发现，相较于徒手操作，引导技术在PCO伴根尖周炎病例中技术失败率显著更低[25]。

Peña-Bengoa等的系统综述指出，尽管存在局限，引导性根管治疗仍能实现保守开髓、减少错误、高效定位钙化根管[26]。尤其在复杂或重度钙化病例中，其可提升精度、降低邻近结构损伤风险、增强治疗可预测性[27]。

Fornara与Wu等研究亦提出创新静态导板（如钛基模板、骰子式多功能3D打印导板），在钙化根管治疗中表现满意[19,28]。

然而，静态引导亦有不足：导板角度、尺寸、深度难以术中调整；制作成本高、规划耗时[29]；且在张口受限或后牙区应用受限[30]。无套筒导板可改善张口受限患者的舒适度。Torres等采用引导机头而非车针的无套筒系统，在𬌗间距离有限的PCO病例中表现更可靠[20]。本例所用无金属套筒导板，允许术中修整高度以增加车针穿透，具灵活性。

本例挑战之一在于无内套筒及导孔较大，导致轻微偏移。这凸显了车针与导孔直径对精度的影响：小直径车针保牙体但易偏移，大直径则反之[31]。Buchgreitz等研究显示，下颌牙导板精度优于上颌牙，但轻微偏移若仍能完成根管预备且随访显示愈合，可视为“可接受”精度[31]。本例即属此类。

另一挑战为器械分离。尽管已采取直线通路、冠方预扩、合理选锉等预防措施[32]，仍发生分离。鉴于取断针可能导致台阶、过度扩大或穿孔，其风险常大于收益[33]，故选择绕过断片以保留牙体强度。

动态导航则提供基于CBCT的实时引导，虽需专业培训与更高成本，但可术中随时调整方案[30,34]。Dianat等成功应用该技术治疗钙化伴根尖周炎病例，随访无不良反应[35]。

未来需开展更多研究，比较静态与动态导航在不同经验水平术者中的实用性；推荐使用更小导孔及金属导筒以提升精度；鉴于现有证据多来自病例报告，亟需大样本、对照研究以提供更强临床证据。

4. 结论
对于PCO患牙，通过根管导板规划开髓起始点是一种强有力的替代方案。该技术即使在出现轻微偏移或器械分离等并发症的情况下，仍能实现复杂根管系统的可靠、可预测治疗效果。