成功保存活髓的临床关键点及盖髓剂的选择和放置方法

成功保存活髓的临床关键点及盖髓剂的选择和放置方法

【成功保存活髓的临床关键点】

适应证的选择

判断牙髓状态是关键，只有术前诊断牙髓状态正常或牙髓尚未出现不可复性牙髓炎的患牙，才有保存活髓的可能性。临床观察表明，活髓保存疗效较好的病例，其牙髓状态应满足以下条件：①患牙术前无自发痛，温度测验正常；②临床及X线检查均无根尖周异常；③露髓孔小，创面出血鲜红、量少且易止血。如图1中A图所示，露髓处有少量鲜红血，直接盖髓预后较好；B、C图所示露髓处有较多血性渗出甚至脓性渗出，则应考虑根管治疗（图1摘自第5版Problem Solving in Endodontics）。

治疗中控制感染、出血和损伤

治疗中避免感染引入牙髓和对牙髓的进一步损伤对成功保存活髓至关重要，临床操作中应注意以下几个方面。



①隔离术区：使用橡皮障隔离患牙，可隔离软组织以便操作，更重要的是可避免术区的再感染；②去腐策略：去腐时应先去除洞壁的龋坏组织，然后去除洞底的龋坏组织，近牙髓处的软化牙本质应最后清除，可利用龋蚀检知液辅助判断腐质是否去净；③器械的选择：术中应使用无菌锐利的球钻或挖匙去腐，至近髓处应更换无菌器械，以防止牙髓再感染，有条件者可在显微镜下操作，以减少牙髓再感染和受到刺激的机会；④牙髓出血的止血方法：首选5.25%次氯酸钠棉球置于露髓孔处轻压止血，次氯酸钠是良好的窝洞消毒和止血剂，也可用来冲洗去除牙本质碎屑，牙髓出血还可用生理盐水或2%氯己定进行止血、消毒。

【盖髓剂的选择和放置方法】

盖髓剂对保存活髓成功与否具有重要作用。氢氧化钙作为传统盖髓剂，因具有抗菌性、可促进矿化、能在暴露的牙髓表面形成牙本质桥，多年来被广泛应用于临床治疗。但越来越多的证据表明，氢氧化钙生物相容性不够理想，诱导牙髓产生的牙本质桥不完整，且物理强度较差、封闭性较差，可能导致治疗失败，并非理想的盖髓剂。

MTA是一种无机三氧化物聚合物，具有良好的生物相容性，封闭性好，并具有一定的组织诱导性，可诱导牙髓细胞分化形成牙本质样细胞，继而形成牙本质桥。临床研究显示，MTA用于直接盖髓治疗的成功率约为90%，显著高于氢氧化钙，因此，推荐MTA作为恒牙深龋所致露髓的首选盖髓剂，以提高临床成功率。

将盖髓剂覆盖于暴露牙髓及周围1~2mm的牙本质上，并有一定的厚度，防止微渗漏的发生。放置时，应注意勿用力施压。

【冠方封闭】

来自于盖髓剂及冠方充填体的微渗漏是导致直接盖髓后远期失败的重要原因，因此，良好的冠方封闭对保存活髓至关重要。盖髓术后可立即行永久充填，亦可用暂封树脂（推荐意大利美塑soft树脂）暂封窝洞，观察2周，若患牙无症状则可去除暂封行永久充填。如果2周后，患牙仍有冷热刺激敏感症状，但较术前无加重，可延长观察至6~8周，待症状完全消失后再行永久充填。

【疗效观察】

直接盖髓术后应定期复查，可每半年复查一次，直至2年。复查时，据患牙临床表现、牙髓活力及X线检查等判断疗效。如牙髓出现异常，应立即行根管治疗。