伴医源性穿孔、台阶及遗漏根管的下颌磨牙牙髓病治疗

伴医源性穿孔、台阶及遗漏根管的下颌磨牙牙髓病治疗

成功的牙髓治疗始于合理设计的开髓洞形，这是根管系统定位、清理及成形的基础。开髓洞形设计不当或方向偏差，可导致根管遗漏、台阶形成及医源性穿孔，严重影响治疗预后 [1]。熟悉髓室底解剖结构——包括颜色变化、发育沟及牙本质解剖标志图，对于根管口的定位至关重要，在存在间接修复体或视野受限的后牙中更是如此 [2]。

冠桥修复后的患牙会增加治疗难度：参考点改变、直线通路受限及触觉反馈减弱，往往会导致术者偏离髓室正常解剖形态 [3]。借助放大设备、加强照明及保守性开髓修整，临床医生可克服上述局限，在保留健康牙体组织的同时减少操作失误 [4,5]。本报告阐述1例伴髓室底穿孔、台阶及遗漏根管的下颌磨牙诊疗过程，强调解剖定位及髓室底解剖标志图精细判读的重要性。


图1

患者右下象限固定桥修复体下方患牙诊断为不可复性牙髓炎。转诊的全科牙医表示，该下颌第一磨牙的根管定位及通路建立存在困难。


图2

拆除固定桥后，临床检查发现开髓洞形方向偏差：近中舌侧根管形成台阶，近中颊侧根管定位错误，远中根管未被发现。髓室底可见穿孔，推测为寻找远中根管口时所致。


图3

为避免冲洗时刺激穿孔部位，临时放置聚四氟乙烯胶带屏障，隔离该区域与次氯酸钠接触。


图4

在放大设备辅助下，精细分析髓室底解剖结构。沿天然牙本质解剖标志及发育线，定位真正的近中颊侧根管，并使用ProTaper Next X1及X2器械进行根管成形。


图5

借助显微开口器，定位近中舌侧根管入口并疏通其真实通路。考虑到台阶范围较大，完全去除台阶并非可行方案。


图6

定位远中根管系统，采用ProTaper Next器械完成根管成形。


图7

使用5.25%次氯酸钠及17%乙二胺四乙酸大量冲洗根管，确保清除碎屑及玷污层。


图8

采用热垂直加压充填技术，以牙胶尖联合环氧树脂封闭剂完成根管充填。


图9

使用光固化流动树脂封闭根管口，移除聚四氟乙烯胶带后可见，穿孔部位保持清洁且无出血。


图10

将可吸收胶原海绵置入穿孔处，以便于矿物三氧化物凝聚体的充填，且无需担心材料超填。


图11

将白色矿物三氧化物凝聚体填入穿孔部位，并用湿显微毛刷清理髓室底残留材料。


图12

术后X线片显示，穿孔部位修复良好，无材料超填。近中舌侧根管充填材料内可见少量空隙，推测与台阶相关；但鉴于根管口在隔离状态下已严密封闭，预计不会引发相关问题。

结论

合理的开髓洞形设计是实现可预期牙髓治疗成功的基石。开髓位置偏移时，临床医生可能面临医源性穿孔、台阶形成等并发症，进而影响患牙远期疗效 [1,3]。克拉斯纳与兰科提出的髓室底解剖标志图，通过牙本质颜色对比、对称性及解剖标志，为根管定位提供了可靠依据 [2]。

在放大视野下，上述视觉指征更为清晰，有助于临床医生处理复杂或钙化的根管解剖结构，同时减少不必要的牙体组织磨除 [4]。对于穿孔病例，彻底消毒后及时封闭穿孔部位至关重要，此举可避免细菌污染，为根尖周组织愈合创造良好条件 [6]。胶原屏障联合矿物三氧化物凝聚体的应用，可实现穿孔部位的严密封闭并促进组织再生，是处理髓室底穿孔的理想方案。

参考文献
1.Clark D, Khademi J. Modern molar endodontic access and directed dentin conservation. Dent Clin North Am. 2010;54(2):249–273.

2.Krasner P, Rankow HJ. Anatomy of the pulp-chamber floor. J Endod. 2004;30(1):5–16.

3.Patel S, Rhodes J. A practical guide to endodontic access cavity preparation in molar teeth. Br Dent J. 2022;233(7):527–534.

4.Plotino G, Grande NM, Pecci R, Bedini R, Pameijer CH, Somma F. Three-dimensional imaging using microcomputed tomography for studying tooth macromorphology. J Am Dent Assoc. 2006;137(11):1555–1561.

5.Ahmed HMA, Versiani MA, De-Deus G, Dummer PMH. A new system for classifying root and root canal morphology. Int Endod J. 2017;50(8):761–770.

6.Sönmez IS, Oba AA, Küçükyilmaz E, Sönmez D. Repair of furcal perforations with different materials: a review of literature. Eur J Dent. 2020;14(3):465–472.

7.Torabinejad M, Parirokh M. Mineral trioxide aggregate: a comprehensive literature review—Part II: leakage and biocompatibility investigations. J Endod. 2010;36(2):190–202.


原文：https://endodontics.styleitaliano.org/endodontic-management-of-a-mandibular-molar-with-iatrogenic-perforation-ledges-and-missed-canals/